স্বাস্থ্য বীমার দাবি দাখিল করার সময়সীমা কত?

স্বাস্থ্য বীমা দাবি দাখিল করার সময়সীমা 

স্বাস্থ্য বীমার ক্ষেত্রে বিভিন্ন সময়সীমা থাকে, যা নির্ধারণ করে দেয় যে বীমা কোম্পানি দাবি নিষ্পত্তি করতে কত সময় নেবে। স্বাস্থ্য বীমার দাবি নিষ্পত্তি করতে কয়েক দিন বা কয়েক সপ্তাহ সময় লাগতে পারে, যা নির্ভর করে দাবির ধরন (যেমন, এটি নগদবিহীন নাকি প্রতিদানযোগ্য), হাসপাতালে ভর্তির প্রকৃতি এবং বীমা কোম্পানির অনুসরণ করা পদ্ধতির উপর।

সাধারণত যে বিভিন্ন সময়সীমা অনুসরণ করা হয়, তার একটি বিবরণ নিচে দেওয়া হলো।

১. নগদবিহীন স্বাস্থ্য বীমা দাবি নিষ্পত্তি

ক্যাশলেস ক্লেইম বিমাগ্রহীতাকে কোনো অগ্রিম অর্থ প্রদান ছাড়াই চিকিৎসা পাওয়ার সুযোগ করে দেয় এবং বিমা কোম্পানি সরাসরি নেটওয়ার্কভুক্ত হাসপাতালের সাথে বিল নিষ্পত্তি করে । রিইম্বার্সমেন্ট ক্লেইমের তুলনায় ক্যাশলেস ক্লেইম নিষ্পত্তিতে সাধারণত কম সময় লাগে।

• দাবির বিজ্ঞপ্তি: হাসপাতালে ভর্তির প্রয়োজন হওয়ার সাথে সাথেই পলিসিধারীকে বীমা কোম্পানি বা টিপিএ-কে জানাতে হবে। সাধারণত, পরিকল্পিত হাসপাতালে ভর্তির ৪৮ ঘণ্টা আগে এই বিজ্ঞপ্তি দিতে হয়, যেখানে জরুরি হাসপাতালে ভর্তির ক্ষেত্রে এটি ২৪ ঘণ্টার মধ্যে জানাতে হবে।
• দাবির অনুমোদন : দাবির বিজ্ঞপ্তি পাওয়ার পর, বীমাকারী (বা টিপিএ) বিস্তারিত তথ্য যাচাই করবে, যা জরুরি দাবির ক্ষেত্রে ২ থেকে ৪ ঘণ্টা সময় নিতে পারে। পরিকল্পিত হাসপাতালে ভর্তির ক্ষেত্রে, অনুমোদন পেতে ১-২ কার্যদিবস সময় লাগতে পারে।
• নিষ্পত্তির সময়: অনুমোদনের পর, বীমা কোম্পানি সরাসরি হাসপাতালের সাথে দাবির নিষ্পত্তি করবে। সাধারণত, এটি ২৪ থেকে ৪৮ ঘণ্টার মধ্যে সম্পন্ন হয়।

২. স্বাস্থ্য বীমা দাবির নিষ্পত্তি বাবদ অর্থ পরিশোধ

রিইম্বার্সমেন্ট ক্লেইমে, পলিসি হোল্ডার চিকিৎসার জন্য হওয়া খরচ পরিশোধ করেন এবং তারপর নিষ্পত্তির জন্য বীমাকারীর কাছে সংশ্লিষ্ট কাগজপত্র জমা দেন। রিইম্বার্সমেন্ট ক্লেইম নিষ্পত্তি হতে ক্যাশলেস ক্লেইমের চেয়ে বেশি সময় লাগে, কারণ এতে আরও বেশি কাগজপত্র ও প্রক্রিয়াকরণের প্রয়োজন হয়।

• ক্লেইম জানানো: পলিসি হোল্ডারকে হাসপাতালে ভর্তি হওয়ার বিষয়ে ২৪-৪৮ ঘণ্টার মধ্যে বীমা কোম্পানিকে জানাতে হয়। তবে, দেরি এড়ানোর জন্য যত তাড়াতাড়ি সম্ভব জানানো বাঞ্ছনীয়।
• কাগজপত্র জমা দেওয়া: চিকিৎসার পর, পলিসি হোল্ডারকে হাসপাতালের বিল, ডিসচার্জ সামারি এবং মেডিকেল রিপোর্টসহ সমস্ত প্রয়োজনীয় কাগজপত্র জমা দিতে হবে। বীমাকারীরা সাধারণত হাসপাতাল থেকে ছাড়ার ৩০ দিনের মধ্যে এই কাগজপত্র জমা দেওয়ার জন্য বলে থাকেন।
• ক্লেইম প্রক্রিয়াকরণ: যখন ক্লেইমের কাগজপত্র বীমাকারীর কাছে পৌঁছায়, তখন সাধারণত ক্লেইমটি প্রক্রিয়া করতে ৭ থেকে ১০ কার্যদিবস সময় লাগে। তবে, যদি কাগজপত্র অসম্পূর্ণ থাকে বা ক্লেইমটি জটিল হয়, তাহলে নিষ্পত্তিতে সাধারণত আরও বেশি সময় লাগে।
• নিষ্পত্তির সময়: যদি নথি নিখুঁত থাকে, তবে সাধারণত ১৫ থেকে ২০ কার্যদিবসের মধ্যে অর্থ ফেরত আসে।
  দাবি নিষ্পত্তির সময়কে প্রভাবিত করার কারণসমূহ স্বাস্থ্য বীমার
  দাবি নিষ্পত্তির সময়কে বেশ কয়েকটি বিষয় প্রভাবিত করে । এই বিষয়গুলো বোঝা পলিসিধারীদের প্রক্রিয়াটি দ্রুত সম্পন্ন করতে সাহায্য করতে পারে: 
• দাবির জটিলতা: উচ্চ চিকিৎসার খরচ, পূর্ব-বিদ্যমান অসুস্থতা বা দীর্ঘায়িত হাসপাতালে থাকার মতো জটিল দাবির চেয়ে ন্যূনতম নথিপত্রসহ সাধারণ দাবিগুলো দ্রুত নিষ্পত্তি করা হয়। 
• নথিপত্র: অর্থ ফেরতের দাবির জন্য জমা দেওয়া সম্পূর্ণ নথিপত্রের নির্ভুলতা সরাসরি নিষ্পত্তির সময়কে প্রভাবিত করে। নথিপত্রের অনুপস্থিতি বা অসামঞ্জস্য প্রায়শই বিলম্বের কারণ হয়। 
• পূর্ব-অনুমোদন প্রক্রিয়া: পলিসির শর্তাবলীর উপর নির্ভর করে, বীমাকারীরা পূর্ব-অনুমোদনের অনুরোধ যাচাই করতে সময় নিতে পারে। তাই, এটিও দাবি প্রক্রিয়াকরণের সময়সীমাকে বিলম্বিত করে।
   

বিরোধ বা প্রত্যাখ্যানের ক্ষেত্রে দাবি নিষ্পত্তি

কখনও কখনও দাখিলকৃত দাবি প্রত্যাখ্যান বা বিরোধের সৃষ্টি হয়। এই ধরনের পরিস্থিতি দাবি নিষ্পত্তি প্রক্রিয়ায় বিলম্ব ঘটায়। প্রত্যাখ্যানের কারণগুলোর মধ্যে রয়েছে:

• পূর্ব-বিদ্যমান অসুস্থতার তথ্য জানাতে ব্যর্থতা
• বীমা পলিসিতে অন্তর্ভুক্ত নয় এমন চিকিৎসা
• অপর্যাপ্ত বা অনুপযুক্ত নথিপত্র

দাবিটি প্রত্যাখ্যান করা হলে, পলিসিধারী বীমাকারীর কাছে অভিযোগ দায়ের করে অথবা সরাসরি বীমা ন্যায়পালের (Insurance Ombudsman) কাছে গিয়ে এই সিদ্ধান্তের বিরুদ্ধে আপিল করতে পারেন।

স্টার হেলথ-এ, দ্রুত নিষ্পত্তি নিশ্চিত করার জন্য আমরা সমস্ত ক্লেইম অভ্যন্তরীণভাবে প্রক্রিয়া করি। এর ফলে আমরা শর্তাবলী সাপেক্ষে ৯০% ক্যাশলেস ক্লেইম ২ ঘণ্টারও কম সময়ে এবং ৯২% রিইম্বার্সমেন্ট ক্লেইম ৭ দিনের মধ্যে নিষ্পত্তি করতে পারি।

ক্যাশলেস ক্লেইম কী?

স্বাস্থ্য বীমার ক্যাশলেস ক্লেইম ব্যবস্থা একজন পলিসিধারীকে কোনো অগ্রিম অর্থ পরিশোধ ছাড়াই নেটওয়ার্কভুক্ত হাসপাতালে চিকিৎসা গ্রহণের সুযোগ দেয়, কারণ এক্ষেত্রে স্বাস্থ্য বীমা কোম্পানি সরাসরি হাসপাতালের সাথে চিকিৎসার বিল নিষ্পত্তি করে। এর অর্থ হলো, পলিসিধারীকে চিকিৎসার জন্য প্রয়োজনীয় তাৎক্ষণিক তহবিল বা অর্থ ফেরত পাওয়ার জটিলতা নিয়ে চিন্তা করতে হয় না।

ক্ষতিপূরণ দাবি বলতে কী বোঝায়?

স্বাস্থ্য বীমার ক্ষেত্রে, প্রতিপূরণ দাবি হলো যখন আপনি আপনার চিকিৎসার খরচ অগ্রিম পরিশোধ করেন এবং তারপর সেই খরচ ফেরত পাওয়ার জন্য আপনার স্বাস্থ্য বীমা কোম্পানির কাছে একটি দাবি জমা দেন। এর মানে হলো, আপনি যে খরচগুলো ইতোমধ্যে নিজের পকেট থেকে পরিশোধ করেছেন, তার জন্য স্বাস্থ্য বীমা কোম্পানির কাছে আপনাকে টাকা ফেরত দেওয়ার অনুরোধ করছেন। 

আরও পড়ুন:

→ স্বাস্থ্য বীমার খরচ কত

→ স্বাস্থ্য বীমার উপর আপনি কত কর সাশ্রয় করতে পারেন

→ কীভাবে নো-ক্লেম বোনাস স্বাস্থ্য বীমাধারীদের উপকৃত করে

→ আপনি কত ঘন ঘন স্বাস্থ্য বীমা দাবি করতে পারেন

→ স্বাস্থ্য বীমা পলিসিতে ওপিডি কীভাবে কাজ করে