धोखाधड़ी के विरुद्ध पॉलिसी

1.1 पॉलिसी का उद्देश्य धोखाधड़ी या संदिग्ध धोखाधड़ी की पहचान, पता लगाने, रोकथाम, रिपोर्टिंग और धोखाधड़ी से संबंधित ऐसे मामलों को संभालने के लिए एक प्रणाली प्रदान करना है।

1.2 पॉलिसी गत दिशा-निर्देश निम्नानुसार हैं

1. यह सुनिश्चित करना कि प्रबंधन धोखाधड़ी का पता लगाने और रोकथाम के लिए अपनी जिम्मेदारियों से अवगत है और धोखाधड़ी को रोकने और / या धोखाधड़ी होने पर पता लगाने के लिए प्रक्रियाओं को स्थापित करने के लिए।

2. स्टार हेल्थ एंड एलाइड इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड के साथ काम करने वाले कर्मचारियों और अन्य लोगों को स्पष्ट मार्गदर्शन प्रदान करना और उन्हें किसी भी धोखाधड़ी गतिविधि में शामिल होने से रोकना और उनके द्वारा की जाने वाली कार्रवाई जहां उन्हें किसी भी धोखाधड़ी गतिविधि का संदेह है;

3. धोखाधड़ी या संदिग्ध धोखाधड़ी गतिविधियों की जांच करना

4. यह आश्वासन प्रदान करना कि किसी भी और सभी संदिग्ध धोखाधड़ी गतिविधि / गतिविधियों की पूरी तरह से जांच की जाएगी और

5. धोखाधड़ी की पहचान और रोकथाम पर प्रशिक्षण प्रदान करना।

यह नीति स्टार हेल्थ एंड एलाइड इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड के साथ व्यावसायिक लेन-देन के संबंध में कर्मचारी(यों), सलाहकार के रूप में कार्यरत पूर्व कर्मचारी(यों), तदर्थ/अस्थायी/अनुबंध आधार पर नियुक्त व्यक्ति(यों), विक्रेता(यों), आपूर्तिकर्ता(यों), ठेकेदार(यों), ग्राहक(यों), ऋणदाता(यों), सलाहकार(यों), सेवा प्रदाता(यों), किसी भी बाहरी एजेंसी(यों) या उनके प्रतिनिधि(यों), ऐसी एजेंसियों के कर्मचारियों और/या किसी अन्य पक्ष द्वारा किए गए धोखाधड़ी या संदिग्ध धोखाधड़ी पर लागू होती है।

"धोखाधड़ी" एक व्यक्ति / संस्था (ओं) द्वारा किया गया एक जानबूझकर कार्य है - धोखे, दमन, धोखाधड़ी या किसी अन्य धोखाधड़ी या किसी अन्य अवैध तरीके से, जिससे स्वयं को या किसी अन्य व्यक्ति को गलत लाभ होता है और अन्य / संगठन को गलत नुकसान होता है। इसमें दूसरों को धोखा देने/गुमराह करने के लिए किए गए ऐसे कार्य शामिल हैं जो उन्हें एक प्रामाणिक कार्य करने या प्रामाणिक निर्णय लेने से रोकते हैं जो भौतिक तथ्यों पर आधारित नहीं है।

4.1 यद्यपि धोखाधड़ी या संदिग्ध धोखाधड़ी वाली गतिविधि का दायरा बहुत व्यापक हो सकता है, फिर भी निम्नलिखित कुछ ऐसे कार्य हैं जो धोखाधड़ी की श्रेणी में आते हैं।

4.2 नीचे दी गई सूची केवल उदाहरण के लिए है, संपूर्ण नहीं।
 

1. कंपनी से संबंधित किसी भी दस्तावेज या खाते की जालसाजी या अनधिकृत परिवर्तन
2. चेक, बैंक ड्राफ्ट, ई-बैंकिंग लेनदेन (ओं) या किसी अन्य वित्तीय साधन आदि की जालसाजी या अनधिकृत परिवर्तन।
3. धोखाधड़ी के माध्यम से धन, प्रतिभूतियों, आपूर्ति या अन्य संपत्तियों का गबन।
4. वेतन-सूची जैसे अभिलेखों में हेराफेरी करना, फाइलों से दस्तावेज़ हटाना और/या उन्हें जाली नोट से बदलना आदि।
5. 5. नियुक्ति, प्लेसमेंट, रिपोर्ट प्रस्तुत करने, निविदा समिति की सिफारिशों आदि के मामलों में तथ्यों को जानबूझकर दबाना/धोखे से दबाना। जिसके परिणामस्वरूप एक को गलत लाभ होता है और दूसरों को गलत नुकसान होता है।
6. कंपनी के धन का निजी या गैर-सरकारी उद्देश्यों के लिए उपयोग करना।
7. आपूर्ति नहीं किए गए माल या प्रदान नहीं की गई सेवाओं के लिए भुगतान को अधिकृत करना या प्राप्त करना।
8. तथ्यों में हेरफेर और गलत प्रस्तुतिकरण करने के गुप्त उद्देश्य से कंपनी के अभिलेखों या किसी अन्य संपत्ति को नष्ट करना, उनका निपटान करना या उन्हें हटाना, ताकि संदेह/दमन/धोखाधड़ी उत्पन्न हो सके और परिणामस्वरूप निष्पक्ष मूल्यांकन/निर्णय न लिया जा सके।
9. कोई अन्य कार्य जो धोखाधड़ी गतिविधि के दायरे में आता है।

5.1 प्रत्येक क्षेत्रीय कार्यालय में प्रबंधक के स्तर पर एक नोडल अधिकारी होगा। प्रभारी अधिकारी, जो डीजीएम के स्तर से नीचे का नहीं होगा, इन कार्यालयों के लिए नोडल अधिकारी नियुक्त करने के लिए सक्षम प्राधिकारी होगा। कॉर्पोरेट कार्यालय में एक नोडल अधिकारी होगा जो कार्यकारी निदेशक द्वारा नियुक्त जीएम के रैंक से नीचे का नहीं होगा जो पूरे संगठन के समग्र समन्वयक के रूप में कार्य करेगा।

5.2 संबंधित सक्षम प्राधिकारी लिंक नोडल अधिकारी के नाम और पदनाम को अधिसूचित करेगा जो अपनी छुट्टी के दौरान नोडल अधिकारी के कर्तव्यों और जिम्मेदारियों का निर्वहन करेगा।

नोडल अधिकारी धोखाधड़ी की रोकथाम और पता लगाने और कंपनी की "धोखाधड़ी रोकथाम नीति" को लागू करने की जिम्मेदारी साझा करेंगे। सभी नोडल अधिकारियों की यह जिम्मेदारी है कि वे अपने अधिकार क्षेत्र में धोखाधड़ी रोकथाम नीति से संबंधित पूर्ण व्यवस्था सुनिश्चित करें, ताकि:

1. प्रत्येक कर्मचारी को उनके क्षेत्र में होने वाली अनुचित गतिविधियों के प्रकारों से अवगत कराया जा सके।
2. कर्मचारियों को धोखाधड़ी की रोकथाम और पता लगाने के लिए उठाए जाने वाले उपायों के बारे में शिक्षित किया जा सके।
3. ऐसा माहौल बनाया जा सके जिसमें कर्मचारियों को बिना किसी डर के, धोखाधड़ी या संदिग्ध धोखाधड़ी की जानकारी मिलने पर उसकी रिपोर्ट करने के लिए प्रोत्साहित किया जाए।
4. कर्मचारियों में नैतिक मानकों के प्रति जागरूकता को बढ़ावा दिया जा सके।

संगठन के अंतर्गत कार्यरत आंतरिक लेखापरीक्षा एवं निरीक्षण विभाग और सतर्कता विभाग की प्राथमिक जिम्मेदारी बीमा धोखाधड़ी की पहचान करना, उसका पता लगाना और उसकी रिपोर्ट करना होगी। लेखापरीक्षा एवं निरीक्षण विभाग अपने कार्य के दौरान धोखाधड़ी संबंधी गतिविधियों की निगरानी करेगा, जबकि सतर्कता विभाग समय-समय पर कार्यालयों के अचानक निरीक्षण के दौरान यह कार्य करेगा।

स्वास्थ्य बीमा में बीमा धोखाधड़ी नीचे उल्लिखित ऐसी गतिविधियों को करने वाले व्यक्ति के आधार पर तीन श्रेणियों में आती है:

a) पॉलिसीधारक धोखाधड़ी

दावा करते समय धोखाधड़ी सहित बीमा उत्पाद की खरीद और या निष्पादन में बीमा कंपनी के खिलाफ धोखाधड़ी। बीमा की खरीद के समय आमतौर पर देखी जाने वाली धोखाधड़ी गतिविधियों में निम्नलिखित शामिल हैं:

1. अस्वीकृत जोखिमों के बारे में जानकारी का दमन

2. पहले से मौजूद बीमारियों के बारे में जानकारी छिपाना

3. भौतिक तथ्यों का खुलासा न करना

4. असहयोग

5. अस्पतालों की मिलीभगत से बिलों/दस्तावेजों का फर्जीवाड़ा या अन्यथा
जब भी पॉलिसी धारक की ओर से धोखाधड़ी के बारे में कोई शिकायत प्राप्त होती है, तो इसकी जांच की जाएगी, सबूत एकत्र किए जाएंगे और पॉलिसी को रद्द करने के लिए उचित निर्णय लिया जाएगा। इसके अलावा, ऐसे मामलों से संबंधित डेटा अन्य बीमा कंपनियों और जनरल इंश्योरेंस काउंसिल के साथ साझा किया जाएगा।

b) अस्पतालों द्वारा धोखाधड़ी

1. बिलों/दस्तावेजों का निर्माण, बीमित/बीमित व्यक्ति की मिलीभगत से या उसके बिना चिकित्सा बिलों की मुद्रास्फीति

2. ऐसी स्थिति का उपचार जहां अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता नहीं है
यदि जांच के बाद अस्पतालों के बारे में प्राप्त शिकायतें सही पाई जाती हैं, तो इन अस्पतालों के पैनल को रद्द किया जा सकता है। ऐसे अस्पतालों से संबंधित विवरण स्वास्थ्य बीमा पोर्टफोलियो और सामान्य बीमा परिषद वाले अन्य बीमाकर्ताओं को दिया जाएगा। यदि शिकायत गंभीर प्रकृति की है, तो नर्सिंग होम बोर्ड, इंडियन मेडिकल एसोसिएशन और मेडिकल काउंसिल ऑफ इंडिया को शिकायत की जाएगी।

c) बिचौलियों द्वारा धोखाधड़ी

बीमा एजेंट/कॉरपोरेट एजेंट/मध्यस्थ/तृतीय पक्ष प्रशासकों (टीपीए) द्वारा बीमाकर्ताओं और/या पॉलिसीधारकों के विरुद्ध की गई धोखाधड़ी।

1. बीमित/बीमित व्यक्तियों का मिथ्याकरण विवरण
2. दावों के अनुभव पर गलत जानकारी

बिचौलियों द्वारा धोखाधड़ी के आरोपों की जांच की जाएगी और यदि प्रथम दृष्टया सही पाया जाता है, तो उनकी सेवाओं का उपयोग न करने का निर्णय लिया जाएगा और जनरल इंश्योरेंस काउंसिल और आईआरडीएआई को भी शिकायत दर्ज की जाएगी।

d) आंतरिक धोखाधड़ी

बीमाकर्ता के निदेशक, प्रबंधक और/या किसी अन्य अधिकारी या कर्मचारी सदस्य के किसी भी कार्य द्वारा बीमाकर्ता के खिलाफ धोखाधड़ी/ दुवनियोजन जो कंपनी के लिए पूर्वाग्रहपूर्ण है (जो भी नाम से कहा जाता है)। बीमित व्यक्ति को अनुचित या अनुचित लाभ प्रदान करने के लिए सरकारी पद का दुरुपयोग/दुरुपयोग जिससे कंपनी को नुकसान होता है।

कॉर्पोरेट कार्यालय में नोडल अधिकारी यह सुनिश्चित करेंगे कि कर्मचारियों के खिलाफ प्राप्त शिकायतों की जांच सतर्कता विभाग द्वारा मौखिक और दस्तावेजी साक्ष्य हासिल करके की जाएगी। एक बार धोखाधड़ी का प्रथम दृष्टया मामला बनाते हुए एक रिपोर्ट प्रस्तुत होने के बाद, नोडल अधिकारी मानव संसाधन प्रबंधन विभाग के साथ समन्वय करेगा ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि कंपनी के आचरण, अनुशासन और अपील नियमों के तहत कर्मचारी के खिलाफ उचित अनुशासनात्मक कार्रवाई शुरू की जाए।

जब भी गंभीर प्रकृति की धोखाधड़ी का कोई आरोप प्रथम दृष्टया सही पाया जाता है, तो देश के आपराधिक कानून के तहत कार्रवाई शुरू करने के लिए पुलिस प्राधिकारियों के पास शिकायत दर्ज करने के प्रयास किए जाएंगे।

प्रत्येक जोन/क्षेत्र कार्यालय में नोडल अधिकारी अपने अधिकार क्षेत्र में होने वाले धोखाधड़ी के मामलों की सूची तिमाही आधार पर कॉर्पोरेट कार्यालय में नोडल अधिकारी को प्रदान करेगा। सभी कार्यालयों से प्राप्त जानकारी को नोडल अधिकारी द्वारा एकत्रित किया जाएगा और इसे अन्य सभी नोडल अधिकारियों के साथ साझा किया जाएगा। इसके अलावा, एजेंटों सहित कर्मचारियों के लिए आयोजित प्रशिक्षण सत्रों में प्रसार के लिए यह जानकारी प्रशिक्षण विभाग को दी जाएगी। लेखा परीक्षा और निरीक्षण विभाग के साथ-साथ सतर्कता विभाग को अपने नियमित अभ्यास ों के दौरान उपयोग की जाने वाली यह जानकारी दी जाएगी। कंपनी जनरल इन्शुरन्स काउंसिल के माध्यम से सभी बीमाकंपनियों के बीच धोखाधड़ी पर आवश्यक जानकारी का आदान-प्रदान सुनिश्चित करेगी।

कंपनी यह सुनिश्चित करेगी कि प्रत्येक नौकरी के लिए व्यक्तियों को नियुक्त करने से पहले रोजगार पूर्व सत्यापन किया जाए। इसी प्रकार, बीमा एजेंट/कॉरपोरेट एजेंट/मध्यस्थ/टीपीए के साथ नियुक्ति/करार से पहले उनकी पृष्ठभूमि का पता लगाने के लिए कदम उठाए जाएंगे।

प्रशिक्षण विभाग नियमित आधार पर संगठन की धोखाधड़ी विरोधी नीति का ज्ञान प्रदान करेगा, जैसा कि आवश्यक हो सकता है। कॉर्पोरेट कार्यालय और जोनल/क्षेत्र कार्यालयों में विभाग के प्रमुख कंपनी में होने वाली किसी भी धोखाधड़ी गतिविधि पर कर्मचारियों द्वारा की गई किसी भी शिकायत के लिए ग्रहणशील होंगे। जब भी कोई शिकायत प्राप्त होती है, वे इसे नोडल अधिकारी द्वारा विचार के लिए अग्रेषित करेंगे जो 3 महीने के भीतर अनुवर्ती कार्रवाई करेंगे। प्रबंधन यह सुनिश्चित करेगा कि प्रत्येक कर्मचारी को सूचित किया जाए कि जब भी उसे संदेह होता है कि कुछ गलत हुआ है या उसे गलत काम में भाग लेने के लिए कहा गया है, तो कर्मचारी का सर्वोपरि कर्तव्य है कि वह तुरंत चिंता की रिपोर्ट करे। नेकनीयती से की गई शिकायतें इस उचित विश्वास पर आधारित होनी चाहिए कि कोई गलत काम हुआ है या होने की संभावना है। यदि बाद की जांच से पता चलता है कि कोई गलत काम नहीं हुआ था, तो रिपोर्ट बनाने वाले कर्मचारी को किसी भी उत्पीड़न या अनुशासनात्मक कार्रवाई के अधीन नहीं किया जाएगा यदि उसने अच्छे विश्वास में काम किया था। एक कर्मचारी अनुशासनात्मक कार्रवाई के अधीन होगा, जिसमें उनके रोजगार की समाप्ति भी शामिल है, यदि कर्मचारी जांच में सहयोग करने में विफल रहता है, या जानबूझकर जांच के दौरान झूठी जानकारी प्रदान करता है। कंपनी का कोई भी कर्मचारी जो अच्छे विश्वास में रिपोर्ट करता है, वह ज्ञान और विश्वास में ऐसा कर सकता है कि कंपनी का निदेशक मंडल यह सुनिश्चित करेगा कि इस कृत्य से कर्मचारी को किसी भी आरोप, सजा या उत्पीड़न का सामना नहीं करना पड़ेगा।

प्रशिक्षण विभाग संगठन की धोखाधड़ी-रोधी नीति के बारे में नियमित रूप से, आवश्यकतानुसार जानकारी प्रदान करेगा। कॉर्पोरेट कार्यालय और क्षेत्रीय कार्यालयों के विभागाध्यक्ष कंपनी में होने वाली किसी भी धोखाधड़ी गतिविधि के संबंध में कर्मचारियों द्वारा की गई किसी भी शिकायत पर ध्यान देंगे। शिकायत प्राप्त होने पर, वे इसे नोडल अधिकारी के विचारार्थ भेजेंगे, जो 3 महीने के भीतर कार्रवाई करेंगे। प्रबंधन यह सुनिश्चित करेगा कि प्रत्येक कर्मचारी को सूचित किया जाए कि जब भी उसे किसी गलत कार्य का संदेह हो या उसे किसी गलत कार्य में भाग लेने के लिए कहा गया हो, तो कर्मचारी का यह सर्वोपरि कर्तव्य है कि वह तुरंत इसकी सूचना दे। सद्भावनापूर्वक की गई शिकायतें इस उचित विश्वास पर आधारित होनी चाहिए कि कोई गलत कार्य हुआ है या होने की संभावना है। यदि बाद की जांच से पता चलता है कि कोई गलत कार्य नहीं हुआ था, तो रिपोर्ट करने वाले कर्मचारी को किसी भी प्रकार के उत्पीड़न या अनुशासनात्मक कार्रवाई का सामना नहीं करना पड़ेगा, बशर्ते उसने सद्भावनापूर्वक कार्य किया हो। यदि कोई कर्मचारी जांच में सहयोग नहीं करता है, या जानबूझकर जांच के दौरान गलत जानकारी देता है, तो उसके खिलाफ अनुशासनात्मक कार्रवाई की जाएगी, जिसमें उसकी नौकरी समाप्त करना भी शामिल है। कंपनी का कोई भी कर्मचारी सद्भावनापूर्वक रिपोर्ट करते समय इस बात का भरोसा रख सकता है कि कंपनी का निदेशक मंडल यह सुनिश्चित करेगा कि इस कार्य के कारण कर्मचारी को किसी भी प्रकार के प्रतिशोध, दंड या उत्पीड़न का सामना नहीं करना पड़ेगा।

कॉर्पोरेट कार्यालय में नोडल अधिकारी कंपनी की धोखाधड़ी-विरोधी नीति का प्रभावी कार्यान्वयन सुनिश्चित करेगा और निम्नलिखित के लिए भी जिम्मेदार होगा:

1. धोखाधड़ी की शिकायतों की जांच करने और आवश्यक मौखिक/दस्तावेजी साक्ष्य सुरक्षित करने के लिए सतर्कता विभाग के साथ समन्वय करना।

2. यदि कर्मचारी इसमें शामिल पाए जाते हैं, तो सीडीए नियमों के तहत उनके खिलाफ अनुशासनात्मक कार्रवाई करने के लिए मानव संसाधन प्रबंधन विभाग से संपर्क करें।

3. बीमा धोखाधड़ी का मुकाबला करने के लिए कर्मचारियों/ बिचौलियों / पॉलिसी धारकों के बीच जागरूकता पैदा करना।

4. इस संबंध में निर्धारित धोखाधड़ी पर प्राधिकरण को विभिन्न रिपोर्ट प्रस्तुत करना; और 5. इसकी समीक्षा के लिए बोर्ड को आवधिक रिपोर्ट प्रस्तुत करें।

कंपनी प्रकाश में आने वाले विभिन्न धोखाधड़ी के मामलों के आंकड़े प्रस्तुत करेगी और उन पर की गई कार्रवाई को प्राधिकरण के साथ एफएमआर 1 और एफएमआर 2 फॉर्म में प्रस्तुत किया जाएगा, जिसमें निम्नलिखित का विवरण होगा।

1. बकाया धोखाधड़ी के मामले; और

2. हर वित्तीय वर्ष की समाप्ति के 30 दिनों के भीतर धोखाधड़ी के मामलों को बंद करना।

कंपनी संभावित और मौजूदा दोनों ग्राहकों को अपनी धोखाधड़ी-रोधी नीतियों के बारे में सूचित करेगी। बीमाकर्ता पॉलिसीधारकों, दावेदारों और लाभार्थियों के हित में बीमा अनुबंधों/संबंधित दस्तावेजों में आवश्यक सावधानी बरतने के उपाय करेगा, जिसमें झूठे बयान और/या अपूर्ण बयान प्रस्तुत करने के परिणामों को स्पष्ट रूप से दर्शाया जाएगा। कंपनी प्रत्येक कार्यालय में एक नोटिस बोर्ड लगाएगी जिस पर नोडल अधिकारी का नाम, फोन नंबर और आधिकारिक पता अंकित होगा, ताकि प्रत्येक व्यक्ति धोखाधड़ी या संदिग्ध धोखाधड़ी की सूचना भेज सके।

बीमाकर्ताओं द्वारा धोखाधड़ी का पता लगाने, वर्गीकरण, निगरानी और रिपोर्टिंग पर शर्तें वित्तीय वर्ष 2013-14 से प्रभावी होंगी। उचित प्रक्रियाओं को निर्धारित करने की पुष्टि करने वाला एक अनुपालन प्रमाण पत्र 30 जून 2013 तक प्रस्तुत किया जाएगा।

कंपनी का निदेशक मंडल इस नीति को संशोधित कर सकता है। बीमा नियामक और विकास प्राधिकरण, स्थानीय, राज्य और केंद्रीय नियमों द्वारा जारी दिशानिर्देशों / निर्देशों के अनुपालन को बनाए रखने और / या कंपनी के भीतर संगठनात्मक परिवर्तनों को समायोजित करने के लिए अन्य कारणों के अलावा संशोधन आवश्यक हो सकता है।