आरोग्य विमा दावा दाखल करण्याची कालमर्यादा काय आहे?

आरोग्य विमा दावा दाखल करण्याची कालमर्यादा 

आरोग्य विम्याच्या बाबतीत विविध कालमर्यादा लागू असतात, ज्यानुसार विमा कंपनीला दावा निकाली काढण्यासाठी किती वेळ लागेल हे स्पष्ट केले जाते. आरोग्य विम्याचा दावा निकाली काढण्यासाठी काही दिवस किंवा काही आठवडे लागू शकतात, हे दाव्याचे स्वरूप (उदा. कॅशलेस किंवा प्रतिपूर्ती), रुग्णालयातील उपचारांचे स्वरूप आणि विमा कंपनीने अवलंबलेल्या कार्यपद्धती यांवर अवलंबून असते.

सामान्यतः पाळल्या जाणाऱ्या विविध कालमर्यादांचा तपशील खाली दिला आहे.

१. कॅशलेस आरोग्य विमा दावा सेटलमेंट

कॅशलेस क्लेममुळे विमाधारकाला कोणतेही आगाऊ पैसे न भरता वैद्यकीय उपचार घेता येतात आणि विमा कंपनी थेट नेटवर्क हॉस्पिटलसोबत बिलाची पूर्तता करते . प्रतिपूर्ती दाव्यांच्या तुलनेत कॅशलेस दाव्यांना कमी वेळ लागतो.

•  दाव्याची सूचना: रुग्णालयात दाखल होण्याची आवश्यकता भासल्यास, पॉलिसीधारकाने विमा कंपनीला किंवा टीपीएला (TPA) कळवणे अपेक्षित आहे. साधारणपणे, नियोजित रुग्णालयात दाखल होण्याच्या ४८ तास आधी सूचना देणे आवश्यक आहे, तर आपत्कालीन परिस्थितीत रुग्णालयात दाखल झाल्यास, ही सूचना २४ तासांच्या आत देणे आवश्यक आहे.
• दाव्याची मंजुरी : दाव्याची सूचना मिळाल्यानंतर, विमा कंपनी (किंवा टीपीए) तपशिलांची छाननी करेल, ज्यासाठी आपत्कालीन दाव्यांकरिता २ ते ४ तास लागू शकतात. नियोजित रुग्णालयात दाखल होण्याच्या बाबतीत, मंजुरीसाठी १-२ कामकाजाचे दिवस लागू शकतात.
•  सेटलमेंटची वेळ: मंजुरी मिळाल्यानंतर, विमा कंपनी थेट रुग्णालयासोबत दाव्याची सेटलमेंट करेल. सहसा, हे २४ ते ४८ तासांच्या आत होते.

२. प्रतिपूर्ती आरोग्य विमा दावा निपटारा

प्रतिपूर्ती दाव्यामध्ये, पॉलिसीधारक झालेला वैद्यकीय खर्च भरतो आणि नंतर सेटलमेंटसाठी संबंधित कागदपत्रे विमा कंपनीकडे सादर करतो. कॅशलेस दाव्यांच्या तुलनेत प्रतिपूर्ती दाव्यांच्या सेटलमेंटसाठी जास्त कालावधी लागतो, कारण यामध्ये अधिक कागदपत्रे आणि प्रक्रियेचा समावेश असतो.

• दाव्याची सूचना: पॉलिसीधारकाने रुग्णालयात दाखल झाल्याची माहिती २४-४८ तासांच्या आत विमा कंपनीला कळवणे आवश्यक आहे. तथापि, विलंब टाळण्यासाठी शक्य तितक्या लवकर माहिती देणे उचित आहे.
• कागदपत्रे सादर करणे: उपचारानंतर, पॉलिसीधारकाने रुग्णालयाची बिले, डिस्चार्ज सारांश आणि वैद्यकीय अहवाल यांसारखी सर्व आवश्यक कागदपत्रे सादर करणे आवश्यक आहे. विमा कंपन्यांना साधारणपणे ही कागदपत्रे डिस्चार्जच्या ३० दिवसांच्या आत सादर करणे आवश्यक असते.
• दाव्याची प्रक्रिया: जेव्हा दाव्याची कागदपत्रे विमा कंपनीकडे पोहोचतात, तेव्हा सामान्यतः दाव्यावर प्रक्रिया होण्यासाठी ७ ते १० कामकाजाचे दिवस लागतात. तथापि, जर कागदपत्रे अपूर्ण असतील किंवा दावा गुंतागुंतीचा असेल, तर सेटलमेंटला सहसा जास्त वेळ लागतो.
• निपटारा होण्याची वेळ: जर कागदपत्रे परिपूर्ण असतील, तर साधारणपणे १५ ते २० कामकाजाच्या दिवसांत परतावा मिळतो.
  दावा निकाली निघण्याच्या वेळेवर परिणाम करणारे घटक: आरोग्य विमा
  दाव्याच्या निकाली निघण्याच्या वेळेवर अनेक घटक परिणाम करतात . हे घटक समजून घेतल्यास पॉलिसीधारकांना प्रक्रिया जलद करण्यास मदत होऊ शकते: 
• दाव्याची गुंतागुंत: उपचारांचा जास्त खर्च, आधीपासून असलेले आजार किंवा दीर्घकाळ रुग्णालयात दाखल असणे यांसारख्या गुंतागुंतीच्या दाव्यांपेक्षा, कमी कागदपत्रांसह असलेले साधे दावे अधिक वेगाने निकाली काढले जातात. 
• कागदपत्रे: परताव्याच्या दाव्यांसाठी सादर केलेल्या पूर्ण कागदपत्रांच्या अचूकतेचा निकाली निघण्याच्या वेळेवर थेट परिणाम होतो. कागदपत्रे गहाळ असणे किंवा विसंगती असणे यामुळे अनेकदा विलंब होतो. 
• पूर्व-मंजुरी प्रक्रिया: पॉलिसीच्या अटी व शर्तींनुसार, विमा कंपन्यांना पूर्व-मंजुरीची विनंती तपासण्यासाठी वेळ लागू शकतो. त्यामुळे, यामुळे देखील दावा प्रक्रियेच्या वेळेत विलंब होतो.
  
   

विवाद किंवा नकारांच्या बाबतीत दाव्याचे निराकरण

 काही वेळा, सादर केलेल्या दाव्यांबाबत नामंजुरी किंवा वाद निर्माण होतो. अशा परिस्थितीमुळे दावा निकाली काढण्याच्या प्रक्रियेत विलंब होतो. नामंजुरीच्या कारणांमध्ये खालील बाबींचा समावेश आहे:

•  पूर्वीपासून असलेल्या आजारांची माहिती न देणे
• विमा पॉलिसीमध्ये समाविष्ट नसलेला उपचार
• अपुरे किंवा अयोग्य दस्तऐवज

दावा नाकारल्यास, पॉलिसीधारक विमा कंपनीकडे तक्रार दाखल करून किंवा थेट विमा लोकपालाकडे जाऊन निर्णयाविरुद्ध अपील करू शकतो.

स्टार हेल्थमध्ये, जलद निपटारा सुनिश्चित करण्यासाठी, आम्ही सर्व दाव्यांवर अंतर्गतच प्रक्रिया करतो. यामुळे आम्हाला अटी व शर्तींच्या अधीन राहून, ९०% कॅशलेस दावे २ तासांपेक्षा कमी वेळेत आणि ९२% प्रतिपूर्ती दावे ७ दिवसांच्या आत निकाली काढता येतात.

कॅशलेस क्लेम म्हणजे काय?

आरोग्य विम्यामधील कॅशलेस क्लेममुळे आरोग्य विमा पॉलिसीधारकाला नेटवर्क हॉस्पिटलमध्ये आगाऊ पैसे न भरता वैद्यकीय उपचार घेता येतात, कारण आरोग्य विमा कंपनी थेट हॉस्पिटलसोबत वैद्यकीय बिलाची पूर्तता करते. याचा अर्थ असा की, आरोग्य विमा पॉलिसीधारकाला उपचारांसाठी लागणाऱ्या तात्काळ निधीची किंवा परताव्याच्या गुंतागुंतीबद्दल चिंता करण्याची गरज नसते.

परताव्याचा दावा म्हणजे काय?

आरोग्य विम्यामध्ये, प्रतिपूर्तीचा दावा म्हणजे जेव्हा तुम्ही तुमचा वैद्यकीय खर्च आगाऊ भरता आणि नंतर त्या खर्चाची प्रतिपूर्ती मिळवण्यासाठी तुमच्या आरोग्य विमा कंपनीकडे दावा सादर करता. याचा अर्थ असा की, तुम्ही आरोग्य विमा कंपनीला विनंती करत आहात की, तुम्ही स्वतःच्या खिशातून आधीच भरलेल्या खर्चाची परतफेड करावी. 

हे सुद्धा वाचा:

→ आरोग्य विम्याची किंमत किती आहे

→ आरोग्य विम्यावर तुम्ही किती कर वाचवू शकता

→ नो-क्लेम बोनसमुळे आरोग्य विमाधारकांना कसा फायदा होतो

→ तुम्ही आरोग्य विम्याचा दावा किती वेळा करू शकता

→ आरोग्य विमा पॉलिसींमध्ये बाह्यरुग्ण विभाग (OPD) कसा काम करतो