एन्टी फ्रॉड पॉलिसी

1.1 फ्रॉड किंवा सस्पेक्टेड फ्रॉड ओळखणे, शोधणे, प्रतिबंध करणे, तक्रार करणे आणि फ्रॉडशी संबंधित अशा बाबी हाताळणे यासाठी एक सिस्टिम प्रोव्हाईड करणे हे पॉलिसीचे उद्दिष्ट आहे.

1.2 पॉलिसी गाईडलाइन्स खालीलप्रमाणे आहेत

1.मॅनेजमेंटला फ्रॉड शोधणे आणि प्रतिबंध करणे आणि फ्रॉड टाळण्यासाठी आणि/किंवा फ्रॉड झाल्यास ते शोधण्यासाठी प्रोसिजर एस्टॅब्लिश करण्याच्या त्याच्या जबाबदारीची जाणीव आहे याची खात्री करणे.

2. स्टार हेल्थ अँड अलाईड इन्शुरन्स कंपनी लि.शी व्यवहार करणाऱ्या कर्मचाऱ्यांना आणि इतरांना कोणत्याही  स्टार हेल्थ अँड अलाईड इन्शुरन्स कंपनी लिमिटेडशी संबंधित कर्मचाऱ्यांना आणि इतरांना कोणत्याही फसव्या कृतीत सहभागी होण्यापासून परावृत्त करण्यासाठी आणि त्यांना फसवणूक केल्याचा संशय आल्यावर त्यांनी केलेल्या कारवाईसाठी स्पष्ट मार्गदर्शन प्रदान करणे;

3. फसव्या किंवा संशयित फसव्या अॅक्टिव्हिटीजबद्दल तपास करणे

4. कोणत्याही आणि सर्व संशयित फ्रॉडीच्या अॅक्टिव्हिटी/अॅक्टिव्हिटीजची पूर्ण चौकशी केली जाईल याची खात्री देणे आणि

5. फ्रॉड ओळखणे आणि प्रतिबंध करणे यासाठी ट्रेनिंग देणे.

हे पॉलिसी स्टार हेल्थ अँड अलाईड इन्शुरन्स कंपनी लिमिटेड सोबतच्या बिझनेस ट्रान्सझेक्शन संबंधातील फ्रॉड किंवा सस्पेक्टेड फ्रॉडला लागू होते, इम्प्लोई, एक्स-एमप्लोई,एडव्हायझर म्हणून काम करत असलेल्या व्यक्तींनी तदर्थ/ टेम्पररी/ कॉन्ट्रॅक्ट, वेन्डर(र्स), सप्लायर(र्स), कॉन्ट्रॅक्टर(र्स),कस्टमर(र्स), लेन्डर(र्स),कन्सल्टंट(स्), सर्विस प्रोव्हायडर(र्स), कोणतीही आउटसाइड एजन्सी(स) किंवा त्यांचे रीप्रेन्झेटीव्ह(ज), अशा एजन्सीचे एमपलोइज आणि/किंवा इतर पार्टी.

फ्रॉड, दडपशाही,फ्रॉड किंवा इतर कोणत्याही माध्यमाने किंवा इतर कोणत्याही फ्रॉड्यूलेंट बेकायदेशीर मार्गाने, ज्यायोगे स्वत:ला किंवा इतर कोणत्याही व्यक्तीला गैरफायद्याचे आणि इतर(चे)/संस्थेचे चुकीचे नुकसान होते. यामध्ये इतरांची फ्रॉड/मिसलीड करण्यासाठी करण्यात आलेल्या अशा कृत्यांचा समावेश होतो ज्यामुळे त्यांना ते करण्यास प्रवृत्त केले जाते किंवा त्यांना बोनाफाइड अॅक्ट करण्यापासून प्रतिबंधित करणे किंवा मटेरीअल फॅक्ट्सवर आधारित नसलेले प्रामाणिक निर्णय घेणे.

4.1 फ्रॉड्यूलेंट किंवा सस्पेक्टेड फ्रॉड्यूलेंटच्या अॅक्टिव्हिटीमध्ये खूप विस्तृत कव्हरेज असू शकते, तरीही फ्रॉड करणारे काही कॉन्स्टीट्युट खालीलप्रमाणे आहेत.

4.2 खाली दिलेली लिस्ट केवळ इलूस्ट्रेटीव्ह आहे आणि संपूर्ण नाही

1. कंपनीचे कोणतेही डॉक्युमेंट किंवा अकाऊन्ट खोटे किंवा अनओथोराईज अल्ट्रेशन

2. चेक, बँक ड्राफ्ट, ई-बँकिंग ट्रान्झेक्शन(चे) किंवा इतर फिनान्शियल इन्स्ट्रुमेन्ट्स इ.चे खोटे किंवा अनओथोराईज अल्ट्रेशन

3. फसव्या मार्गाने फंड्स, सिक्युरिटीज, सप्लाइज किंवा इतर  असेटचा गैरवापर करणे इ.

4. फॉल्सिफाईंग रेकॉर्ड्स जसे की पे-रोल, फाइल्समधून डॉक्युमेंट काढून टाकणे आणि/किंवा ते फ्रॉड्यूलेंट नोट रीप्लेस करणे इ.

5. अपॉइंटमेंट, प्लेसमेंट, रिपोर्ट सबमिट  करणे, टेंडर कमिटीच्या रेकेम्नडेशन इत्यादी प्रकरणांमध्ये फॅक्ट/फ्रॉड जाणूनबुजून दडपून टाकणे परिणामी एकाला चुकीचा फायदा आणि दुसऱ्याला चुकीचे नुकसान होते.

6. कंपनीच्या फंड्सचा वापर इनडीव्ह्यूजल किंवा ऑफिशियल पर्पज व्यतिरिक्त इतरांसाठी करणे.

7. सप्लाय न केलेल्या वस्तू किंवा सर्विसेस प्रोव्हाइड न केलेल्या सर्वीसेससाठी पेमेंट्स ऑथोराईज करणे किंवा रिसीव्ह करणे.

8. कंपनीचे डिस्ट्रक्शन.डिपोझिशन,रेकॉर्ड काढून टाकणे किंवा इतर कोणतीही कंपनीचे असेस्ट काढून टाकून, वस्तुस्थितीमध्ये फेरफार आणि चुकीचे वर्णन करण्याच्या हेतूने सस्पीशीअन/सुप्रेशन/फ्रॉड निर्माण करणे ज्यामुळे वस्तुनिष्ठ मूल्यांकन/निर्णय होणार .  

9. इतर कोणतीही अॅक्ट जी फ्रुडूलेंट अॅक्टिव्हिटीच्या कक्षेत येते.

5.1 प्रत्येक झोनल/एरिया ऑफिसमध्ये मॅनेजरच्या लेव्हलचा एक नोडल अधिकारी असेल. या ऑफिसेससाठी नोडल अधिकारी अपॉइंट करण्यासाठी DGM च्या लेव्हलपेक्षा कमी नसलेले ऑफिसर -इन-चार्ज सक्षम अधिकारी असतील. कॉर्पोरेट ऑफिसमध्ये एक नोडल ऑफिसर असेल जो एक्झीकेटीव्ह डायरेक्टरने नियुक्त केलेल्या GM च्या खाली नसेल जो संपूर्ण ऑर्गनायझेशनचा ओवरऑल कॉर्डीनेटर म्हणून काम करेल.

5.2 संबंधित कोम्पीटंट ओथोरीटी नाव आणि डेझीग्नेशन सूचित करतील जो लिंक नोडल ऑफिसरची ड्युटी आणि जबाबदारी त्याच्या/तिच्या सुट्टीच्या दरम्यान पूर्ण करील.

फ्रॉड प्रीव्हेन्शनची आणि आयडेन्टीफिकेशनची आणि कंपनीच्या "फ्रॉड प्रीव्हेन्शन पॉलिसीाची" कार्यान्वित करण्याची जबाबदारी नोडल अधिकारी(ते) शेअर करतील. फ्रॉड प्रीव्हेन्शन पॉलिसीाच्या संदर्भात संपूर्ण मॅकेनिझम्स त्यांच्या कंट्रोल एरियात कार्यरत आहे याची खात्री करणे ही सर्व नोडल अधिका-यांची जबाबदारी आहे:-

1. प्रत्येक इम्प्लोईला त्यांच्या एरियात उद्भवू शकणार्‍या या अयोग्य प्रकारांबद्दल फॅमिलीअराइज करा.

2. फ्रॉड प्रीव्हेन्शन आणि डिटेक्शनसाठी करावयाच्या उपाययोजनांबाबत कर्मचाऱ्यांना एज्यूकेट करा.

3. एक असे कल्चर तयार करा ज्याद्वारे कर्मचार्‍यांना प्रतिशोधाची भीती न बाळगता त्यांच्या माहितीत आलेल्या सस्पेक्टेड फ्रॉडची तक्रार करण्यास प्रोत्साहित करते.

4. इथीकल स्टॅन्डर्डची कर्मचाऱ्यांमध्ये अवेरनेस वाढवणे.

इंटर्नल ऑडिट आणि इन्स्पेक्शन डिपार्टमेंट आणि व्हीजीलन्स डिपार्टमेंट ला कार्यरत ऑर्गनायझेशनल स्थापनेत इन्शुरन्स फ्रॉड आयडेन्टीफाय, डिटेक्ट आणि रिपोर्ट देण्याची असेल.ऑडिट आणि इन्स्पेक्शन प्राथमिक जबाबदारी डिपार्टमेंट त्यांच्या कार्यादरम्यान फ्रॉड्युलेंट अॅक्टीव्हिटीजवर लक्ष ठेवेल, तर व्हीजीलन्स डिपार्टमेंट टाइम टु टाइम ऑफिसेसची सरप्राइज इन्स्पेक्शन करेल.

हेल्थ इन्शुरन्समधील इन्शुरन्स फ्रॉड तीन कॅटॅगरीमध्ये मोडते ज्या व्यक्तीने येथे खाली मेन्शन केलेल्या अशा अॅक्टीव्हिटीजवर डीपेंड आहे:

a) पॉलिसीहोल्डर फ्रॉड

क्लेम करताना फ्रॉडसह इन्शुरन्स प्रोडक्ट खरेदी आणि किंवा एक्झीक्यूशनमध्ये इन्शुरन्स कंपनीविरुद्ध फ्रॉड. इन्शुरन्स खरेदीच्या वेळी सामान्यपणे पाहिलेल्या फ्रॉड अॅक्टीव्हिटीजमध्ये खालील गोष्टींचा समावेश होतो:

1. डीक्लाइन रिस्कबद्दल इम्फोर्मेशनची स्प्रेशन

2. प्री-एक्झीस्ट डिसिजेसबद्दल इन्फोर्मेशन लपवणे

3. मटेरीयल फॅक्टस उघड न करणे

4. नॉन -कॉपरेशन

5. हॉस्पिटलसच्या सोयीप्रमाणे  किंवा इतरपद्धतीने फॅब्रिकेशन बिले/डॉक्युमेंट्स तयार करणे

पॉलिसीहोल्डरकडून फ्रॉड झाल्याची कम्प्लेंन्ट आल्यावर त्याची तपास कार्य केले जाईल, एव्हीडन्स  कलेक्ट केले जातील आणि पॉलिसी रद्द करण्याचा योग्य निर्णय घेतला जाईल. याशिवाय अशा घटनांशी संबंधित डेटा इतर इन्शुरन्स कंपन्या आणि जनरल इन्शुरन्स कौन्सिलसोबत शेअर केला जाईल.

b) हॉस्पिटल्सकडून होणारे फ्रॉड

1. इन्शुर्ड/इन्शुरन्सहोल्डर व्यक्तीच्या सोयीप्रमाणे किंवा त्याशिवाय  महाग मेडिकल बिले फॅब्रिकेशन बिले/डॉक्युमेंट्स तयार करणे, 

2. हॉस्पीटलायझेशन करणे आवश्यक नसलेल्या कंडीशनचे ट्रिटमेंट

हॉस्पीटल्स बाबत प्राप्त झालेल्या कम्प्लेंट इनव्हेस्टीगेशनमध्ये खऱ्या आढळून आल्यास, या हॉस्पीटल्सचे नामांकन रद्द करण्यास जबाबदार असेल. अशा हॉस्पीटल्सशी संबंधित डीटेल्स हेल्थ इन्शुरन्स पोर्टफोलिओ आणि जनरल इन्शुरन्स कौन्सिल असलेल्या इतर इन्शुरन्स कंपन्यांना पाठवले जातील. तक्रार गंभीर स्वरूपाची असल्यास, नर्सिंग होम बोर्ड, इंडियन मेडिकल असोसिएशन आणि मेडिकल कौन्सिल ऑफ इंडियाकडे कम्प्लेंट केली जाईल.

c) इंटरमेडीअरिज कडून फ्रॉड

इन्शुरन्स एजंट/कॉर्पोरेट एजंट/इंटरमेडीअरिज/थर्ड पार्टी अॅडमिनिस्ट्रेटर (TPAs) द्वारे इन्शुअर आणि/किंवा पॉलिसीहोल्डरविरुद्ध फ्रॉड.

1. इन्शुर्ड/इन्शुर्ड व्यक्तींचे खोटेपणाचे डीटेल्स

2. क्लेम्सच्या एक्सपिरीयंसवरील खोटी/चुकीची इन्फोर्मेशन
 

इंटरमेडीअरिजच्या फ्रॉडच्या एलीगेशन स्क्रूटीनाइज केले जाईल आणि प्रिमा फेसी सत्य आढळल्यास, त्यांच्या सर्विसचा वापर न करण्याचा निर्णय घेतला जाईल आणि जनरल इन्शुरन्स कौन्सिल आणि IRDAI कडे तक्रार केली जाईल.

ड) इंटरनल फ्रॉड

फ्रॉड/गैरविनियोग जे कंपनीसाठी (कोणत्याही नावाने म्हटले जाते,इन्शुरन्स कंपनीचे डायरेक्टर, मॅनेजर आणि/किंवा इतर कोणत्याही ऑफिसर किंवा कर्मचाऱ्याचे कोणतेही कृत्य, इन्शुरन्सहोल्डरला अनड्यू किंवा अनफेअर एडव्हान्टेज देण्यासाठी ओफ़िशिअल पोझिशनचा मिसयुज/अब्युज ज्यामुळे कंपनीचे नुकसान होते.

कॉर्पोरेट ऑफिसमधील नोडल अधिकारी कर्मचाऱ्यांविरुद्ध प्राप्त झालेल्या कंप्लेंटची ओरल तसेच डॉक्युमेंटरी एव्हीडन्स मिळवून  व्हीजीलन्स डिपार्टमेंटकडून चौकशी केली जाईल याची खात्री करतील. एकदा फ्रॉडचे प्रथमदर्शनी प्रकरण घडवून रिपोर्ट सबमिट केल्यावर, कंपनीच्या आचार, शिस्त आणि अपील नियमांनुसार कर्मचाऱ्यांविरुद्ध योग्य शिस्तभंगाची कारवाई सुरू केली जाईल याची खात्री करण्यासाठी नोडल अधिकारी ह्युमन रिसोर्सेस मॅनेजमेंट डिपार्टमेंटशी को-ओर्डीनेशन साधतील.

गंभीर स्वरूपाच्या फ्रॉडचा एलीगेशन प्रथमदर्शनी खरा असल्याचे आढळून आल्यास, क्रिमिनल लॉ ऑफ लॅण्डच्या अंतर्गत कारवाई करण्यासाठी पोलिस ओथोरायझेसकडे कम्प्लेंट फाईल करण्याचा प्रयत्न केला जाईल.

प्रत्येक झोन/एरिया ऑफिसमधील नोडल ऑफिसर त्यांच्या ज्यूरीडीक्शनमध्ये होणाऱ्या फ्रॉडच्या केसेसची लिस्ट कॉर्पोरेट ऑफिसमधील नोडल ऑफिसरला क्वार्टर्ली बेसिसवर प्रोव्हाईड करेल. सर्व ऑफिसेसकडून मिळालेली माहिती नोडल ऑफिसरद्वारे एकत्रित केली जाईल आणि ती इतर सर्व नोडल अधिकाऱ्यांसोबत शेअर केली जाईल. याशिवाय, एजंटांसह कर्मचारी साठी आयोजित केलेल्या ट्रेनिंग सेशनमध्ये प्रसार करण्यासाठी ही इन्फोर्मेशन ट्रेनिंग डिपार्टमेंटला दिली जाईल. ऑडिट आणि इन्स्पेक्शन डिपार्टमेंट तसेच व्ह्यूजलंस डिपार्टमेंट यांना त्यांच्या रुटीन एक्झरसाइज दरम्यान वापरण्यासाठी ही इन्फोर्मेशन दिली जाईल. कंपनी जनरल इन्शुरन्स कौन्सिलद्वारे सर्व इन्शुरन्सहोल्डरमध्ये फ्रॉडबाबत आवश्यक इन्फोर्मेशनची एक्सचेंज इन्शुर करेल.

कंपनी प्रत्येक जॉबसाठी व्यक्तींची अपोइंटिंग करण्यापूर्वी प्री- इम्प्लोयमेंट व्हेरीफिकेशन केले जाईल याची खात्री करेल. त्याचप्रमाणे, इन्शुरन्स एजंट/कॉर्पोरेट एजंट/इंटरमिडेअरी/टीपीए यांच्याशी अपॉइंटमेंट/अॅग्रीमेंट करण्यापूर्वी त्यांच्या पूर्ववृत्तांची पडताळणी करण्यासाठी पावले उचलली जातील.

ट्रेनिंग डिपार्टमेंट ऑर्गनायझेशन अॅन्टी-फ्रॉड पॉलिसीाचे ज्ञान आवश्यकतेनुसार नियमीतपने आणि आवश्यकतेनुसार देईल. कॉर्पोरेट ऑफिसमधील डिपार्टमेंट हेड आणी झोनल / एरिया ऑफिसेस कंपनीमध्ये होणार्‍या कोणत्याही फ्रॉड्युलेंट अॅक्टिविटीजबद्दल कर्मचाऱ्यांनी केलेल्या कोणत्याही कम्प्लेंट स्वीकारतील.जेव्हा आणि जेव्हा एखादी कम्प्लेंट प्राप्त होते तेव्हा त्यांनी ती नोडल ऑफिसरच्या कन्सीडीरेशनसाठी पाठवली जाईल जो 3 महिन्यांच्या आत फॉलोअप अॅक्शन घेईल.मॅनेजमेंटने याची खात्री केली पाहिजे की प्रत्येक एम्प्लॉईजला जेव्हा जेव्हा त्यांना किंवा तिला चुकीची शंका येते तेव्हा सूचित केले जाते. एखाद्या चुकीच्या कामात सहभागी होण्यास सांगितले, कर्मचाऱ्याची पॅरामाऊंट ड्युटी आहे की कन्सर्न रिपोर्ट कळवावा.गुड फेथने केलेल्या कम्प्लेंटस या योग्य विश्वासावर आधारित असणे आवश्यक आहे की एखादी चूक झाली आहे किंवा होण्याची शक्यता आहे. जर नंतरच्या तपास कार्यामध्ये असे दिसून आले की रिपोर्ट देणारा कर्मचारी / नो रॉंगडूइंग वागले असेल तर त्याच्यावर कोणताही व्हिक्टीमिझेशन किंवा डिसिप्लिनरी अॅक्शन केली जाणार नाही. एखाद्या कर्मचाऱ्याने तपास कार्यामध्ये सहकार्य न केल्यास किंवा तपास कार्याच्या दरम्यान जाणूनबुजून खोटी माहिती दिल्यास, त्याच्यावर डिसिप्लिनरी अॅक्शन केली जाईल, ज्यामध्ये त्यांची नोकरी टर्मिनेट केली जाईल. कंपनीचा कोणता इम्प्लोई गुड फेथने रिपोर्ट देणारा आहे, कंपनीचे बोर्ड ऑफ डायरेक्टर हे इनशुअर करतील की, या अॅक्टमुळे कर्मचाऱ्याला कोणत्याही प्रकारच्या रेक्रीमेशन,पनिशमेंट किंवा व्हीक्टिमिझेशनला सामोरे जावे लागणार नाही, याची माहिती आणि आत्मविश्वासाने असे करू शकते.

कॉर्पोरेट ऑफिसमधील नोडल अधिकारी कंपनीच्या अॅन्टी-फ्रॉड  पॉलिसीाची इफेक्टिव्ह इम्प्लिमेण्टेशन करेल आणि पुढील गोष्टींसाठी जबाबदार असेल:

1. फ्रॉडच्या कम्प्लेंटस इन्वेस्टीगेट करण्यासाठी आणि नेसेसरी ओरल /डॉक्युमेंटरी एव्हीडन्स सेक्युअर करण्यासाठी व्हीज्युलंस डिपार्टमेंटशी कोओर्डीनेशन साधणे.

2. CDA नियमांतर्गत एम्प्लोईस इन्व्होल्व असल्याचे आढळल्यास त्यांच्यावर डिसिप्लिनरी अॅक्शन घेण्यासाठी ह्युमन रिसोर्सेस मॅनेजमेंट डिपार्टमेंटशी संपर्क साधा.

3. इन्शुरन्स फ्रॉड रोखण्यासाठी एम्प्लोईज /इंटरमिडीटरीज / पॉलिसी होल्डर्समध्ये अवेअरनेस निर्माण करणे.

4. या संदर्भात विहित केलेल्या फ्रॉड्यूएंटचे विविध रिपोर्ट ओथोरेटीजला सादर करणे; आणि 5. बोर्डला त्याच्या रिव्ह्यूसाठी पिरीओडिक रिपोर्ट सादर करा.
 

कंपनी उघडकीस आलेल्या विविध फ्रॉड्यूलेंटच्या केसेसची आकडेवारी फर्निश करेल आणि त्यावर केलेली अॅक्शन ओथोरीटीकडे FMR 1 आणि FMR 2 फॉर्ममध्ये प्रोव्हाईड केली जाईल.

1. आउटस्टॅन्डींग फ्रॉड केसेस;आणि

2. प्रत्येक फिनान्शियल इयर संपल्यानंतर 30 दिवसांच्या आत फ्रॉड प्रकरणे बंद केली जातात.

कंपनी पोटेन्शीअल क्लाइंट आणि एक्झिस्टिंग क्लाइंटला त्यांच्या अॅन्टी-फ्रॉड पॉलिसीांबद्दल माहिती देईल. पॉलिसीहोल्डर ,क्लेम करणारे आणि लाभदायी यांच्या लाभासाठी,खोटे स्टेटमेंट आणि/किंवा अपूर्ण स्टेटमेंट सबमिट केल्यामुळे होणारे परिणाम योग्यरित्या हायलाइट करून,इन्शुरन्स कॉन्ट्रॅक्ट/संबंधित डॉक्युमेंटमध्ये आवश्यक सावधगिरीचा योग्य समावेश करण्यासाठी इन्शुरन्स कंपनी पावले उचलेल. कंपनी प्रत्येक ऑफिसमध्ये नोडल ऑफिसरचे नाव, फोन नंबर आणि ऑफिशियल अॅड्रेस मेन्शन करणारा एक नोटीसबोर्ड लावेल जेणेकरुन प्रत्येक व्यक्तीला फ्रॉड झाल्याची किंवा सस्पेक्टेड फ्रॉडची माहिती पाठवता येईल.

इन्शुरन्स कंपन्यांकडून फ्रॉड शोधणे,क्लासिफीकेशन करणे, मॉनिटरिंग करणे आणि रिपोर्ट देणे यावरील टर्म्स फिनान्शियल इयर 2013-14 पासून इफेक्टीव्ह होतील.30 जून 2013 पर्यंत योग्य प्रोसिजरचे कन्फरमेशन करणारे कॉम्पलीएन्स सर्टिफिकेट सबमिट केले जाईल.

बोर्ड डायरेकटर ऑफ कंपनी या पॉलिसीात बदल करू शकते. इन्शुरन्स रेग्युलेट्री आणि डेव्हलेपमेंट अथोरीटी, लोकल, स्टेट आणि सेन्ट्रल रेग्युलेशन आणि/किंवा कंपनीमध्ये ऑर्गनायझेशनल चेंजेस सामावून घेण्यासाठी इतर कारणांसह,मार्गदर्शन /सूचनेचे चे पालन करणे आवश्यक असू शकते.