மருத்துவக் காப்பீட்டுக் கோரிக்கையைத் தாக்கல் செய்வதற்கான கால வரம்பு என்ன?

சுகாதார காப்பீட்டு உரிமைகோரலை தாக்கல் செய்வதற்கான காலக்கெடு 

மருத்துவக் காப்பீடுகள் பல்வேறு காலக்கெடுவிற்கு உட்பட்டவை. இந்தக் காலக்கெடுவின்படி, காப்பீட்டு நிறுவனம் இழப்பீட்டுக் கோரிக்கையைத் தீர்த்து வைக்க எவ்வளவு காலம் எடுத்துக்கொள்ளும் என்பது வரையறுக்கப்படுகிறது. இழப்பீட்டுக் கோரிக்கையின் தன்மை (அது பணமில்லா அல்லது திருப்பிச் செலுத்தும் கோரிக்கையா), மருத்துவமனையில் அனுமதிக்கப்பட்டதன் தன்மை மற்றும் காப்பீட்டு நிறுவனம் பின்பற்றும் நடைமுறைகள் ஆகியவற்றைப் பொறுத்து, மருத்துவக் காப்பீட்டுக் கோரிக்கையைத் தீர்த்து வைக்க சில நாட்கள் அல்லது சில வாரங்கள் ஆகலாம்.

வழக்கமாகப் பின்பற்றப்படும் வெவ்வேறு கால அட்டவணைகளின் விவரம் பின்வருமாறு.

1. பணமில்லா சுகாதார காப்பீட்டு கோரிக்கை தீர்வு

பணமில்லா கோரிக்கைகள், காப்பீடு செய்தவர் எந்தவித முன்பணமும் செலுத்தாமல் மருத்துவ சிகிச்சை பெற உதவுகின்றன, மேலும் காப்பீட்டு நிறுவனம் நெட்வொர்க் மருத்துவமனையுடன் கட்டணத்தை நேரடியாகச் செலுத்துகிறது . பணத்தைத் திரும்பப் பெறும் கோரிக்கைகளுடன் ஒப்பிடும்போது, பணமில்லா கோரிக்கைகள் குறைவான நேரத்தையே எடுத்துக்கொள்கின்றன.

• கோரிக்கை அறிவிப்பு: மருத்துவமனையில் அனுமதிக்கப்பட வேண்டிய தேவை ஏற்பட்டவுடன், பாலிசிதாரர் காப்பீட்டு நிறுவனத்திற்கோ அல்லது மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகத்திற்கோ (TPA) தெரிவிக்க வேண்டும். பொதுவாக, திட்டமிடப்பட்ட மருத்துவமனைச் சேர்க்கைக்கு 48 மணி நேரத்திற்கு முன்பே இந்த அறிவிப்பு செய்யப்பட வேண்டும், அதேசமயம் அவசர மருத்துவமனைச் சேர்க்கையின் போது, இது 24 மணி நேரத்திற்குள் செய்யப்பட வேண்டும்.
• கோரிக்கை ஒப்புதல் : கோரிக்கை அறிவிப்பைப் பெற்ற பிறகு, காப்பீட்டாளர் (அல்லது மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகம்) விவரங்களை ஆய்வு செய்வார், இது அவசரக் கோரிக்கைகளுக்கு 2 முதல் 4 மணி நேரம் வரை ஆகலாம். திட்டமிடப்பட்ட மருத்துவமனைச் சேர்க்கைகளுக்கு, ஒப்புதல் அளிக்க 1-2 வேலை நாட்கள் ஆகலாம்.
• தீர்வு நேரம்: ஒப்புதல் பெற்ற பிறகு, காப்பீட்டு நிறுவனம் மருத்துவமனையுடன் நேரடியாக கோரிக்கையைத் தீர்த்து வைக்கும். பொதுவாக, இது 24 முதல் 48 மணி நேரத்திற்குள் நடக்கும்.

2. சுகாதாரக் காப்பீட்டு இழப்பீட்டுத் தீர்வு

ஒரு திருப்பிச் செலுத்தும் கோரிக்கையில், பாலிசிதாரர் ஏற்பட்ட மருத்துவச் செலவுகளைச் செலுத்திவிட்டு, தீர்வுக்காக அது தொடர்பான ஆவணங்களைக் காப்பீட்டாளரிடம் சமர்ப்பிக்கிறார். பணமில்லாக் கோரிக்கைகளை விட, திருப்பிச் செலுத்தும் கோரிக்கைகளைத் தீர்ப்பதற்கு அதிக காலம் ஆகும், ஏனெனில் இதில் அதிக ஆவணங்களும் செயலாக்கமும் அடங்கும்.

• கோரிக்கை அறிவிப்பு: பாலிசிதாரர் மருத்துவமனையில் அனுமதிக்கப்பட்டது குறித்து 24-48 மணி நேரத்திற்குள் காப்பீட்டு நிறுவனத்திற்குத் தெரிவிக்க வேண்டும். இருப்பினும், தாமதத்தைத் தவிர்க்க, முடிந்தவரை விரைவில் தெரிவிப்பது நல்லது.
• ஆவணங்களைச் சமர்ப்பித்தல்: சிகிச்சைக்குப் பிறகு, பாலிசிதாரர் மருத்துவமனை கட்டண ரசீதுகள், டிஸ்சார்ஜ் சுருக்கங்கள் மற்றும் மருத்துவ அறிக்கைகள் உட்பட தேவையான அனைத்து ஆவணங்களையும் சமர்ப்பிக்க வேண்டும். காப்பீட்டாளர்கள் பொதுவாக இந்த ஆவணங்களை மருத்துவமனையிலிருந்து வெளியேறிய 30 நாட்களுக்குள் சமர்ப்பிக்க வேண்டும் எனக் கோருகின்றனர்.
• கோரிக்கை செயலாக்கம்: கோரிக்கை ஆவணங்கள் காப்பீட்டாளரைச் சென்றடைந்ததும், பொதுவாக, கோரிக்கையைச் செயல்படுத்த 7 முதல் 10 வேலை நாட்கள் ஆகும். இருப்பினும், ஆவணங்கள் முழுமையாக இல்லாவிட்டாலோ அல்லது கோரிக்கை சிக்கலானதாக இருந்தாலோ, தீர்வு காண பொதுவாக அதிக காலம் ஆகும்.
• தீர்வு நேரம்: ஆவணம் சரியாக இருந்தால், பொதுவாக, 15 முதல் 20 வேலை நாட்களுக்குள் பணம் திரும்பக் கிடைத்துவிடும்.
  காப்பீட்டு கோரிக்கை தீர்வு நேரத்தைப் பாதிக்கும் காரணிகள்: சுகாதாரக் காப்பீட்டு
  கோரிக்கை தீர்வு நேரத்தைப் பல காரணிகள் பாதிக்கின்றன . இந்தக் காரணிகளைப் புரிந்துகொள்வது, பாலிசிதாரர்கள் இந்தச் செயல்முறையை விரைவுபடுத்த உதவும்: 
• கோரிக்கையின் சிக்கலான தன்மை: அதிக சிகிச்சைச் செலவுகள், முன்பே இருக்கும் நோய்கள் அல்லது நீண்டகால மருத்துவமனை வாசம் போன்ற சிக்கலான கோரிக்கைகளை விட, குறைந்தபட்ச ஆவணங்களைக் கொண்ட எளிய கோரிக்கைகள் வேகமாகச் செயல்படுத்தப்படுகின்றன.
• ஆவணங்கள்: பணம் திரும்பப் பெறுவதற்கான கோரிக்கைகளுக்காகச் சமர்ப்பிக்கப்பட்ட பூர்த்தி செய்யப்பட்ட ஆவணங்களின் துல்லியம், தீர்வு நேரத்தை நேரடியாகப் பாதிக்கிறது. விடுபட்ட ஆவணங்கள் அல்லது முரண்பாடுகள் பெரும்பாலும் தாமதங்களுக்கு வழிவகுக்கும். 
• முன்-அங்கீகாரச் செயல்முறை: பாலிசியின் விதிமுறைகள் மற்றும் நிபந்தனைகளைப் பொறுத்து, காப்பீட்டாளர்கள் முன்-அங்கீகாரக் கோரிக்கையைச் சரிபார்க்க நேரம் எடுத்துக்கொள்ளலாம். எனவே, இதுவும் கோரிக்கை செயலாக்க காலக்கெடுவைத் தாமதப்படுத்துகிறது.
  
   

தகராறுகள் அல்லது நிராகரிப்புகள் ஏற்பட்டால் கோரிக்கை தீர்வு

சில சமயங்களில், சமர்ப்பிக்கப்பட்ட கோரிக்கைகள் தொடர்பாக நிராகரிப்பு அல்லது சர்ச்சை ஏற்படுகிறது. இதுபோன்ற சூழ்நிலைகள் கோரிக்கை தீர்வுச் செயல்பாட்டில் தாமதங்களை ஏற்படுத்துகின்றன. நிராகரிப்புக்கான காரணங்கள் பின்வருமாறு:

• ஏற்கனவே உள்ள நோய்களை அறிவிக்கத் தவறுதல்
• காப்பீட்டுத் திட்டத்தில் சேர்க்கப்படாத சிகிச்சை
• போதுமான ஆவணங்கள் இல்லாமை அல்லது முறையற்ற ஆவணங்கள்

கோரிக்கை நிராகரிக்கப்பட்டால், பாலிசிதாரர் காப்பீட்டு நிறுவனத்திடம் முறையீடு செய்வதன் மூலமாகவோ அல்லது நேரடியாக காப்பீட்டு குறைதீர்ப்பாளரை அணுகுவதன் மூலமாகவோ அந்த முடிவை எதிர்த்து மேல்முறையீடு செய்யலாம்.

ஸ்டார் ஹெல்த்தில், விரைவான தீர்வினை உறுதி செய்வதற்காக, அனைத்து கோரிக்கைகளையும் நாங்களே எங்கள் நிறுவனத்தில் செயலாக்குகிறோம். இதன்மூலம், விதிமுறைகள் மற்றும் நிபந்தனைகளுக்கு உட்பட்டு, 90% பணமில்லா கோரிக்கைகளை 2 மணி நேரத்திற்குள்ளும், 92% திருப்பிச் செலுத்தும் கோரிக்கைகளை 7 நாட்களுக்குள்ளும் எங்களால் தீர்க்க முடிகிறது.

பணமில்லா கோரிக்கை என்றால் என்ன?

மருத்துவக் காப்பீட்டில் பணமில்லா கோரிக்கை என்பது, ஒரு காப்பீட்டுதாரர் தனது நெட்வொர்க் மருத்துவமனையில் முன்பணம் செலுத்தாமல் மருத்துவ சிகிச்சை பெற அனுமதிக்கிறது. ஏனெனில், மருத்துவக் காப்பீட்டு நிறுவனம் மருத்துவமனையுடனான மருத்துவக் கட்டணத்தை நேரடியாகச் செலுத்திவிடுகிறது. இதன் பொருள், சிகிச்சைக்குத் தேவைப்படும் உடனடி நிதி குறித்தோ அல்லது பணத்தைத் திரும்பப் பெறுவதில் உள்ள சிக்கல்கள் குறித்தோ மருத்துவக் காப்பீட்டுதாரர் கவலைப்படத் தேவையில்லை.

திருப்பிச் செலுத்துதல் கோரிக்கை என்றால் என்ன?

மருத்துவக் காப்பீட்டில், திருப்பிச் செலுத்தும் கோரிக்கை என்பது, உங்கள் மருத்துவச் செலவுகளை நீங்கள் முன்கூட்டியே செலுத்திவிட்டு, பின்னர் அந்தச் செலவுகளைத் திரும்பப் பெறுவதற்காக உங்கள் மருத்துவக் காப்பீட்டு நிறுவனத்திடம் ஒரு கோரிக்கையைச் சமர்ப்பிப்பதாகும். இதன் பொருள், நீங்கள் ஏற்கனவே உங்கள் சொந்தப் பணத்திலிருந்து செலுத்திய செலவுகளை உங்களுக்குத் திரும்பச் செலுத்துமாறு மருத்துவக் காப்பீட்டு நிறுவனத்திடம் கோருவதாகும். 

மேலும் படிக்க:

→ மருத்துவக் காப்பீட்டின் விலை எவ்வளவு

→ சுகாதாரக் காப்பீட்டில் எவ்வளவு வரி சேமிக்க முடியும்

→ க்ளைம் இல்லாத போனஸ் சுகாதாரக் காப்பீடு வைத்திருப்பவர்களுக்கு எவ்வாறு பயனளிக்கிறது

→ எவ்வளவு அடிக்கடி மருத்துவக் காப்பீட்டைக் கோரலாம்

→ சுகாதாரக் காப்பீட்டுக் கொள்கைகளில் வெளிநோயாளர் பிரிவு (OPD) எவ்வாறு செயல்படுகிறது