மருத்துவக் காப்பீட்டுக் கோரிக்கைகள் ஏன் நிராகரிக்கப்படுகின்றன?
சுகாதார காப்பீட்டு உரிமைகோரல்கள் நிராகரிக்கப்படுவதற்கான பொதுவான காரணங்கள்
மருத்துவ அவசர காலங்களில் நிதி உதவியை உறுதி செய்யும் ஒரு பாதுகாப்பு வலையாக சுகாதாரக் காப்பீடு விளங்குகிறது. இருப்பினும், காப்பீட்டுதாரர்கள் அறிந்திருக்க வேண்டிய பல சுகாதாரக் காப்பீட்டுக் கோரிக்கை நிராகரிப்புக்கான காரணங்கள் உள்ளன. நீங்கள் துல்லியமான செலவுப் பட்டியலை வழங்கத் தவறினாலோ, காலாவதியான காப்பீட்டுத் திட்டத்தைக் கொண்டிருந்தாலோ, அல்லது முக்கியமான மருத்துவ வரலாற்றைத் தெரிவிக்கத் தவறினாலோ காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் உங்கள் கோரிக்கையை நிராகரிக்கக்கூடும். சுகாதாரக் காப்பீடு நிராகரிக்கப்படுவதற்கான இந்தப் பொதுவான காரணங்களைப் புரிந்துகொள்வது, தேவையற்ற நிதிச் சுமையைத் தவிர்க்க உங்களுக்கு உதவும்.
கீழே விளக்கப்பட்டுள்ள முக்கிய காரணங்களைக் கண்டறியவும்.
- காலாவதியான பாலிசி: சுகாதாரக் காப்பீட்டு பிரீமியம் செலுத்தும் தேதிகளைத் தொடர்ந்து தவறவிடுவதால், உங்கள் திட்டம் காலாவதியாகி, அனைத்து காப்பீட்டுப் பலன்களையும் இழக்க நேரிடும். மேலும், சலுகைக் காலத்திற்குள் உங்கள் சுகாதாரக் காப்பீட்டைப் புதுப்பிக்கத் தவறினால், அது பாலிசி காலாவதியாவதற்கு வழிவகுத்து, தானாகவே காப்பீட்டுக் கோரிக்கை நிராகரிக்கப்படவும் காரணமாகிறது.
- காத்திருப்புக் காலத்தில் செய்யப்படும் கோரிக்கைகள்: காத்திருப்புக் காலம் என்பது ஒரு கோரிக்கையைத் தாக்கல் செய்வதற்கு முன்பு நீங்கள் காத்திருக்க வேண்டிய கால அளவாகும். இது காப்பீட்டாளர், பாலிசி மற்றும் குறிப்பிட்ட மருத்துவச் சூழ்நிலைகளைப் பொறுத்து மாறுபடும். பொதுவாக, ஒரு சுகாதாரக் காப்பீட்டுப் பாலிசியை வாங்கிய ஒரு மாதத்திற்குள் தாக்கல் செய்யப்படும் கோரிக்கைகள் நிராகரிக்கப்படலாம்.
மேலும், முன்பே இருக்கும் நோய்களுக்கு (PEDs), நோயின் தன்மை மற்றும் பாலிசி விதிமுறைகளைப் பொறுத்து 12 அல்லது 36 மாதங்கள் காத்திருப்புக் காலம் தேவைப்படுகிறது. - தவறான தகவல்: கோரிக்கை படிவத்தில் உள்ள தகவல்கள், கோப்பில் உள்ள அசல் தகவல்களுடன் முரண்பட்டால், காப்பீட்டுக் கோரிக்கைகள் நிராகரிக்கப்படும். கோரிக்கை படிவத்தை நிரப்பும்போது, பிறந்த தேதி, பெயர், முந்தைய நோய்கள் அல்லது தொலைபேசி எண் போன்ற தவறான தகவல்களை வழங்குவது நிராகரிப்புக்கு வழிவகுக்கும்.
- காப்பீட்டுக் கோரிக்கையை அறிவிப்பதில் தாமதம்: காப்பீட்டு நிறுவனங்கள், நீங்கள் கோரிக்கையைத் தாக்கல் செய்வதற்கு ஒரு குறிப்பிட்ட காலக்கெடுவை நிர்ணயித்துள்ளன. இல்லையெனில், அது செல்லாததாகக் கருதப்படும். திட்டமிடப்பட்ட மருத்துவமனைச் சேர்க்கைக்கு, அனுமதிக்கு 48 மணி நேரத்திற்கு முன்பே கோரிக்கை அறிவிப்பு தேவைப்படுகிறது, அதேசமயம் அவசர மருத்துவமனைச் சேர்க்கைக்கு 24 மணி நேரத்திற்குள் கோரிக்கை தாக்கல் செய்யப்பட வேண்டும்.
- முன்பே இருக்கும் நோய்கள் குறித்த தகவல்களைத் தவிர்த்தல்: காப்பீடு வாங்கும் போது நீரிழிவு அல்லது உயர் இரத்த அழுத்தம் போன்ற நோய்களைத் தெரிவிக்க வேண்டும். முன்பே இருக்கும் நோய்கள் மற்றும் பிற மருத்துவக் குறைபாடுகள் அசல் ஆவணத்தில் குறிப்பிடப்படாவிட்டால், அதற்கான கோரிக்கை நிராகரிக்கப்படும்.
- துணை ஆவணங்கள் இல்லாமை: காப்பீட்டுதாரர் காப்பீட்டுக் கோரிக்கைக்குத் தேவையான தகவல்களை வழங்க வேண்டும். கோரிக்கை தாக்கல் செய்யும்போது மருத்துவமனைச் செலவு ரசீதுகள், மருத்துவமனையிலிருந்து வெளியேறியதற்கான சான்றிதழ்கள் மற்றும் பரிசோதனை அறிக்கைகள் போன்ற ஆவணங்கள் கட்டாயமாகும். இந்த ஆவணங்களை நீங்கள் சமர்ப்பிக்கத் தவறினால், உங்கள் கோரிக்கை காப்பீட்டு நிறுவனத்தால் நிராகரிக்கப்படும்.
- நிரந்தர விலக்குகள்: உங்கள் பாலிசியில் விலக்கப்பட்டுள்ள செயல்முறைகள் மற்றும் சிகிச்சைகளைச் சரிபார்க்கவும், ஏனெனில் அத்தகைய கோரிக்கைகள் உடனடியாக நிராகரிக்கப்படும். அழகு சிகிச்சைகள், சுயமாக ஏற்படுத்திக்கொள்ளும் காயங்கள் மற்றும் சோதனை சிகிச்சைகள் ஆகியவை வழக்கமான சுகாதாரக் காப்பீட்டு பாலிசிகளிலிருந்து விலக்கப்பட்டுள்ள செயல்முறைகளில் அடங்கும்.
- காப்பீட்டுத் தொகை தீர்ந்துபோதல்: முந்தைய மருத்துவ நெருக்கடியின்போது நீங்கள் காப்பீட்டுத் தொகையைத் தீர்த்துவிட்டிருந்தால், உங்கள் கோரிக்கை நிராகரிக்கப்படலாம். காப்பீட்டுத் திட்டங்கள் ஆண்டுதோறும் புதுப்பிக்கப்படுவதால், அடிக்கடி மருத்துவமனையில் அனுமதிக்கப்படுவது அந்த ஆண்டிற்கான காப்பீட்டுத் தொகையைத் தீர்த்துவிடக்கூடும். அத்தகைய சூழ்நிலையில், உங்கள் கோரிக்கையை முழுமையாகவோ அல்லது பகுதியாகவோ நிராகரிக்க காப்பீட்டு நிறுவனத்திற்கு உரிமை உண்டு.
- தவறான நோய் கண்டறிதல்: ஒரு நோய் தவறாகக் கண்டறியப்பட்டு, மருத்துவப் பதிவேட்டில் முரண்பாடுகள் இருந்தால், அதற்காகத் தாக்கல் செய்யப்பட்ட காப்பீட்டுக் கோரிக்கையை காப்பீட்டு நிறுவனம் சட்டப்பூர்வமாக நிராகரிக்கலாம்.
- முன் மதிப்பீடு: சில சிகிச்சைகளுக்கு மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகி (TPA) அல்லது பாலிசிதாரரின் சுகாதாரக் காப்பீட்டு நிறுவனத்திடமிருந்து முன் அனுமதி தேவைப்படுகிறது. காப்பீட்டு நிறுவனத்திடம் நீங்கள் முன் அனுமதி கோரிக்கையைச் சமர்ப்பிக்கத் தவறினால், மருத்துவ சிகிச்சைக்கான உங்கள் கோரிக்கை நிறுத்தப்படலாம் அல்லது நிராகரிக்கப்படலாம்.
சுகாதாரக் காப்பீட்டு நிராகரிப்புகள் சிக்கலானவை, மேலும் அவை பெரும்பாலும் வாழ்நாள் முழுவதும் பெரும் கடன் சுமைகளுக்கு வழிவகுக்கின்றன. ஆவணங்கள் இல்லாததால் மருத்துவக் காப்பீட்டுக் கோரிக்கை நிராகரிக்கப்பட்டாலும் சரி, அல்லது தகவல்களை வெளியிடாததால் தீவிர நோய்க் காப்பீட்டுக் கோரிக்கை நிராகரிக்கப்பட்டாலும் சரி, அதன் தாக்கம் கடுமையாக இருக்கும். உங்கள் பாலிசியின் விதிமுறைகள் மற்றும் நிபந்தனைகளை அறிந்து கொள்வது, பிரீமியங்களைத் தவறாமல் செலுத்துவது, மற்றும் காத்திருப்புக் காலங்களைக் கடைப்பிடிப்பது ஆகியவை, நீங்கள் முறையாகக் காப்பீட்டுப் பாதுகாப்பைக் கோரவும், உங்கள் சுகாதாரக் காப்பீட்டு விண்ணப்பம் நிராகரிக்கப்படுவதற்கான வாய்ப்புகளைக் குறைக்கவும் உதவும்.
முன்னணி மருத்துவக் காப்பீட்டு நிறுவனங்கள், தங்களின் செயலி அல்லது அதிகாரப்பூர்வ இணையதளம் வழியாக பிரீமியம் செலுத்தும் தேதிகளை நீங்கள் எளிதாகக் கண்காணிக்க வழிவகை செய்கின்றன. மேலும், அவர்களின் 24/7 வாடிக்கையாளர் சேவை உதவி எண்ணை அழைப்பதன் மூலமாகவோ அல்லது அவர்களின் வாட்ஸ்அப் எண்ணுக்கு 'ஹாய்' அனுப்புவதன் மூலமாகவோ நீங்கள் காப்பீட்டுக் கோரிக்கையைத் தொடங்கலாம்.
அடிக்கடி கேட்கப்படும் கேள்விகள்
காலாவதியான பாலிசிகள், தவறான தகவல்கள், காப்பீட்டாளருக்குத் தெரிவிப்பதில் தாமதம், அல்லது துணை ஆவணங்கள் இல்லாமை போன்ற காரணங்களுக்காகக் கோரிக்கைகள் நிராகரிக்கப்படலாம். மருத்துவக் கோரிக்கை நிராகரிக்கப்படுவதற்கான மிகவும் பொதுவான சில காரணங்கள் இவையாகும்.
உங்கள் மருத்துவக் காப்பீட்டு விண்ணப்பம் நிராகரிக்கப்பட்டால், காப்பீட்டு நிறுவனம் கூறும் காரணங்களை நீங்கள் கவனமாகப் பரிசீலிக்க வேண்டும். பெரும்பாலும், முன்பே இருக்கும் உடல்நலக் குறைபாடுகளைத் தெரிவிக்காதது அல்லது ஆவணங்கள் முழுமையடையாமல் இருப்பது போன்ற காரணங்களால் நிராகரிப்பு நிகழ்கிறது. நீங்கள் துல்லியமான விவரங்களுடன் மீண்டும் விண்ணப்பிக்கலாம் அல்லது மற்ற காப்பீட்டு நிறுவனங்களைப் பற்றி ஆராயலாம்.
பாலிசி காலத்தில் மருத்துவக் காப்பீட்டிற்கு உரிமை கோரப்படாவிட்டால், அந்தக் காப்பீடு பயன்படுத்தப்படாமல் அப்படியே இருக்கும். இருப்பினும், உரிமைகோரலைப் பதிவு செய்யாமல் இருப்பது அல்லது மீண்டும் மீண்டும் நிராகரிக்கப்படும் மருத்துவக் காப்பீட்டு உரிமைகோரல்கள் உங்கள் உரிமைகோரல் வரலாற்றைப் பாதிக்கக்கூடும்.
கோரிக்கைகளுக்கான அங்கீகார வேண்டுகோள், ஸ்டார் ஹெல்த் இன்சூரன்ஸ் நிறுவனத்தின் மருத்துவர்களால் பல்வேறு காரணங்களின் அடிப்படையில் நிராகரிக்கப்படலாம்.
உங்கள் கோரிக்கை நிராகரிக்கப்படுவதற்கான காரணங்கள், ஆனால் இவை மட்டுமே அல்ல:
- சுகாதாரக் காப்பீட்டுத் திட்டத்தில் காலவரையறைக்குட்பட்ட / நிரந்தர விலக்குகளுக்கான கோரிக்கை
- முக்கியமான உண்மைகள் வெளியிடப்படாமல் இருந்தாலோ / தவறாகக் கூறப்பட்டாலோ / மோசடியான கூற்றுகளாக இருந்தாலோ
- விலக்கப்பட்ட வழங்குநரிடமிருந்து பெறப்படும் கோரிக்கைகள் (உயிருக்கு ஆபத்தான சூழ்நிலை / விபத்தின் போது, உடல்நிலை சீராகும் நிலை வரை மட்டுமே செலுத்தப்படும்)
- கோரிக்கைக்குத் தேவையான ஆவணங்களை நீங்கள் சமர்ப்பிக்கத் தவறினால்
கோரிக்கை நிராகரிக்கப்படுவது கவலையளிக்கக்கூடும் என்பதை நாங்கள் புரிந்துகொள்கிறோம். பொதுவாக, ஆவணங்கள் விடுபட்டிருப்பது, பாலிசி விலக்குகள், அல்லது காத்திருப்புக் காலம் நிறைவடையாதது போன்ற காரணங்களால் கோரிக்கைகள் நிராகரிக்கப்படுகின்றன. கோரிக்கை தொடர்பான தகவலை மதிப்பாய்வு செய்வது, சரியான காரணத்தைத் தெளிவுபடுத்த உதவும்.
கோரிக்கை நிராகரிக்கப்படுவது மன வருத்தத்தை அளிக்கக்கூடும். உங்களிடம் தற்போது விடுபட்ட ஆவணங்கள் அல்லது தெளிவுபடுத்தல்கள் இருந்தால், நீங்கள் STAR Health செயலி வழியாக கோரிக்கையை மறுபரிசீலனை செய்ய விண்ணப்பிக்கலாம்.
இது எவ்வளவு ஏமாற்றமளிக்கும் என்பதை நாங்கள் புரிந்துகொள்கிறோம். பொதுவாக, ஆவணங்கள் விடுபட்டிருத்தல், விலக்குகள் அல்லது காத்திருப்புக் காலங்கள் போன்ற காரணங்களால் கோரிக்கை நிராகரிப்புகள் நிகழ்கின்றன. உங்களிடம் கூடுதல் ஆவணங்கள் அல்லது விளக்கங்கள் இருந்தால், மேலதிக மதிப்பாய்விற்காக STAR Health செயலி மூலம் கோரிக்கையை மறுபரிசீலனை செய்ய நீங்கள் கோரிக்கை விடுக்கலாம்.
செயலில் உள்ள காப்பீடு இருந்தாலும், கோரிக்கை ஒப்புதல் என்பது காத்திருப்புக் காலங்கள் மற்றும் விலக்குகள் போன்ற பாலிசி விதிமுறைகளைப் பொறுத்தது. உங்கள் குறிப்பிட்ட வழக்கத்தை நன்கு புரிந்துகொள்ள, நீங்கள் STAR Health செயலியில் ஒரு கோரிக்கையை எழுப்பலாம், எங்கள் குழு உங்களுக்கு வழிகாட்டும்.
காத்திருப்புக் காலங்கள் பாலிசியின் தொடக்கத்தில் வரையறுக்கப்பட்டு, குறிப்பிட்ட நோய்களுக்குப் பொருந்தும். உங்கள் கோரிக்கைக்கு அது எவ்வாறு பொருந்துகிறது என்பதைப் புரிந்துகொள்ள உங்களுக்கு உதவி தேவைப்பட்டால், நீங்கள் STAR Health செயலியில் ஒரு கோரிக்கையை எழுப்பலாம்.
சில செலவுகள் காப்பீட்டு வரம்பு அல்லது வரம்புகளுக்குள் வராதபோது பகுதி ஒப்புதல்கள் வழங்கப்படுகின்றன. தீர்வுக் கடிதம் இதை விளக்குகிறது, மேலும் STAR Health செயலி வழியாக கூடுதல் விளக்கங்களைப் பெறலாம்.
காப்பீட்டு கோரிக்கை ஒப்புதல் என்பது மருத்துவ ஆலோசனையை மட்டும் சார்ந்தது அல்ல, மாறாக காப்பீட்டுத் திட்டத்தின் பாதுகாப்பு மற்றும் மருத்துவத் தேவையையும் சார்ந்தது.
காத்திருப்புக் காலம் நிறைவடைந்த பின்னரே, முன்பே இருக்கும் நோய்களுக்கான காப்பீடு வழங்கப்படும். உங்கள் காத்திருப்புக் காலத்தில் எவ்வளவு நிறைவடைந்துள்ளது என்பதைச் சரிபார்க்க, STAR Health செயலி வழியாக ஒரு கோரிக்கையைச் சமர்ப்பிக்கவும்.
மருத்துவமனையில் அனுமதிக்கப்பட்ட நேரத்தில் காப்பீட்டுத் திட்டம் செயலில் இல்லாமல் இருந்திருந்தால், இழப்பீடு வழங்கப்படாது.
இல்லை. ஒவ்வொரு கோரிக்கையும் தனித்தனியாக மதிப்பீடு செய்யப்படும். உங்களுக்கு ஏதேனும் சந்தேகங்கள் இருந்தால், உறுதியளிப்பதற்காக நீங்கள் எப்போது வேண்டுமானாலும் STAR Health செயலியில் ஒரு கோரிக்கையை எழுப்பலாம்.
Health Insurance Coverage for pre-existing medical conditions is subject to underwriting review and may involve additional requirements, loadings, or exclusions. Please disclose your medical history in the proposal form for a personalised assessment.
This FAQ page contains information for general purpose only and has no medical or legal advice. For any personalized advice, do refer company's policy documents or consult a licensed health insurance agent. T & C apply. For further detailed information or inquiries, feel free to reach out via email at marketing.d2c@starhealth.in
