యాంటీ ఫ్రాడ్ పాలసీ (మోస నిరోధక విధానం)
1.1 మోసాన్ని కనుగొనడం, గుర్తించడం, నిరోధించడం, మోసం లేదా అనుమానిత మోసాన్ని నివేదించడం మరియు మోసానికి సంబంధించిన అటువంటి విషయాలను నిర్వహించడం కోసం వ్యవస్థను అందించడం పాలసీ లక్ష్యం
1.2 పాలసీ మార్గదర్శకాలు క్రింది విధంగా పేర్కొనబడ్డాయి
1. మోసాన్ని గుర్తించడం మరియు నిరోధించడం మరియు మోసాన్ని నిరోధించడం మరియు/లేదా మోసం జరిగినప్పుడు దానిని గుర్తించడం కోసం విధానాలను ఏర్పాటు చేయడం కోసం నిర్వహణ తన బాధ్యతల గురించి తెలుసుకునేలా చూసుకోవడం.
2. స్టార్ హెల్త్ అండ్ అలైడ్ ఇన్సూరెన్స్ కో. లిమిటెడ్తో వ్యవహరించే ఉద్యోగులు మరియు ఇతరులకు ఎటువంటి మోసపూరిత చర్యలో పాల్గొనకుండా నిషేధించడం మరియు ఏదైనా మోసపూరిత చర్యను వారు అనుమానించిన పక్షంలో వారు తీసుకోవలసిన చర్యలపై స్పష్టమైన మార్గదర్శకత్వం అందించడం
3. మోసపూరిత లేదా అనుమానిత మోసపూరిత కార్యకలాపాలపై పరిశోధనలు నిర్వహించడం
4. ఏదైనా మరియు అన్ని అనుమానిత మోసపూరిత కార్యకలాపం/కార్యకలాపాలు పూర్తిగా దర్యాప్తు చేయబడతాయని హామీ ఇవ్వడానికి మరియు
5. మోసం గుర్తింపు మరియు నివారణపై శిక్షణ అందించడం.
స్టార్ హెల్త్ అండ్ అలైడ్ ఇన్సూరెన్స్ కంపెనీ లిమిటెడ్తో వ్యాపార లావాదేవీ(ల)కి సంబంధించి అడ్వైజర్(లు), మాజీ ఉద్యోగి(లు) అడ్వైజర్(లు), నిమగ్నమై ఉన్న తాత్కాలిక/ ఒప్పంద ప్రాతిపదిక, విక్రేత(లు), సరఫరాదారు(లు), కాంట్రాక్టర్(లు),కస్టమర్(లు), రుణదాత(లు), కన్సల్టెంట్(లు), సర్వీస్ ప్రొవైడర్(లు), ఏదైనా బయటి ఏజెన్సీ(లు) లేదా వారి ప్రతినిధి(లు), అటువంటి ఏజెన్సీల ఉద్యోగులు మరియు/లేదా ఏదైనా ఇతర పార్టీల వ్యక్తి(లు) ద్వారా జరిగిన మోసం లేదా అనుమానిత మోసానికి పాలసీ వర్తిస్తుంది.
మోసం, అణచివేత, మోసం లేదా ఏదైనా ఇతర మోసపూరితమైన లేదా ఏదైనా ఇతర చట్టవిరుద్ధమైన మార్గాల ద్వారా - ఒక వ్యక్తి(లు)/సంస్థ(లు) ద్వారా ఉద్దేశపూర్వకంగా చేసే చర్య "మోసం". (లు) మరియు ఇతర(లు)/సంస్థకు తప్పుడు నష్టం. ఇది ఇతరులను మోసగించడానికి/తప్పుదోవ పట్టించడానికి చేసే చర్యలను కలిగి ఉంటుంది.
4.1 మోసపూరితమైన లేదా అనుమానించబడిన మోసపూరిత కార్యకలాపాలు చాలా విస్తృతమైన కవరేజీని కలిగి ఉండవచ్చు, కిందివి మోసానికి కారణమయ్యే కొన్ని చట్టం(లు).
4.2 క్రింద ఇవ్వబడిన జాబితా కేవలం ఉదాహరణకు మరియు పూర్తిగా సమగ్రమైనది కాదు
1. కంపెనీకి చెందిన ఏదైనా పత్రం లేదా ఖాతాను ఫోర్జరీ చేయడం లేదా అనధికారికంగా మార్చడం.
2. చెక్కు, బ్యాంక్ డ్రాఫ్ట్, ఇ-బ్యాంకింగ్ లావాదేవీ(లు) లేదా ఏదైనా ఇతర ఆర్థిక సాధనం మొదలైన వాటిలో ఫోర్జరీ లేదా అనధికారిక మార్పు.
3. మోసపూరిత మార్గాల ద్వారా నిధులు, సెక్యూరిటీలు, సరఫరాలు లేదా ఇతర ఆస్తులను దుర్వినియోగం చేయడం.
4. పే-రోల్ల రికార్డులను తప్పుగా మార్చడం, ఫైల్ల నుండి పత్రాలను తీసివేయడం మరియు/లేదా మోసపూరిత నోట్తో భర్తీ చేయడం మొదలైనవి.
5. అపాయింట్మెంట్, ప్లేస్మెంట్, నివేదికల సమర్పణ, టెండర్ కమిటీ సిఫార్సులు మొదలైన విషయాలలో వాస్తవాలను/వంచనను ఉద్దేశపూర్వకంగా అణిచివేయడం, దీని ఫలితంగా ఒకరికి తప్పుడు లాభం(లు) మరియు ఇతరులకు తప్పుడు నష్టం(లు) .
6. కంపెనీ నిధులను వ్యక్తిగత లేదా ఇతర అధికారిక ప్రయోజనాల కోసం ఉపయోగించడం.
7. సరఫరా చేయని వస్తువులు లేదా అందించబడని సేవలకు చెల్లింపులను అధీకృతం చేయడం లేదా స్వీకరించడం.
8. ఆబ్జెక్టివ్ అంచనా/నిర్ణయానికి రాకుండా ఉండేలా అనుమానం/అణచివేత/మోసం సృష్టించి వాస్తవాలను తారుమారు చేసి లేదా తప్పుదోవా పట్టించే ఏదైనా దురుద్దేశంతో సంస్థ యొక్క వినాశనం, స్వాధీన పరుచుకొనుట, రికార్డులు లేదా ఇతర ఆస్తులను తొలగించడం.
9. మోసపూరిత కార్యకలాపం పరిధిలోకి వచ్చే ఏదైనా ఇతర చర్య.
5.1 ప్రతి జోనల్/ఏరియా కార్యాలయంలో మేనేజర్ స్థాయిలో నోడల్ అధికారి ఉంటారు. ఈ కార్యాలయాలకు నోడల్ అధికారిని నియమించడానికి DGM స్థాయి కంటే తక్కువ లేని అధికారి-ఇన్-ఛార్జి సమర్థ అధికారిగా ఉంటారు. కార్పొరేట్ ఆఫీస్లో ఎగ్జిక్యూటివ్ డైరెక్టర్ నియమించిన GM ర్యాంక్ కంటే తక్కువ లేని నోడల్ ఆఫీసర్ ఉండాలి, అతను మొత్తం సంస్థ యొక్క మొత్తం కోఆర్డినేటర్గా వ్యవహరిస్తాడు.
5.2 సంబంధిత కాంపిటెంట్ అథారిటీ అతని/ఆమె సెలవు సమయంలో నోడల్ అధికారి యొక్క విధులు మరియు బాధ్యతలను నిర్వర్తించే లింక్ నోడల్ ఆఫీసర్ పేరు మరియు హోదాను తెలియజేస్తుంది.
నోడల్ ఆఫీసర్(లు) మోసాన్ని నిరోధించడం మరియు గుర్తించడం మరియు కంపెనీ యొక్క "మోసం నిరోధక విధానం" అమలు కోసం బాధ్యతను పంచుకుంటారు. ఫ్రాడ్ ప్రివెన్షన్ పాలసీకి సంబంధించి పూర్తి మెకానిజం తన నియంత్రణ పరిధిలో ఉండేలా చూసుకోవడం అందరి నోడల్ ఆఫీసర్(ల) బాధ్యత:-
1. ప్రతి ఉద్యోగికి వారి ప్రాంతంలో సంభవించే అక్రమాల రకాలను పరిచయం చేయండి.
2. మోసాల నివారణ మరియు గుర్తింపు కోసం తీసుకోవలసిన చర్యల గురించి ఉద్యోగులకు అవగాహన కల్పించండి.
3. ఒక సంస్కృతిని సృష్టించండి, దీని ద్వారా ఉద్యోగులు తమకు తెలిసిన ఏదైనా మోసం లేదా అనుమానిత మోసాన్ని బాధితులకు భయపడకుండా నివేదించమని ప్రోత్సహించారు.
4. నైతిక ప్రమాణాల ఉద్యోగులలో అవగాహనను ప్రోత్సహించండి.
సంస్థాగత సెటప్లో పనిచేస్తున్న అంతర్గత ఆడిట్ మరియు తనిఖీ విభాగం మరియు విజిలెన్స్ విభాగం బీమా మోసాలను గుర్తించడం, కనిపెట్టడం మరియు నివేదించడం వంటి ప్రాథమిక బాధ్యతలను కలిగి ఉంటాయి. ఆడిట్ మరియు ఇన్స్పెక్షన్ డిపార్ట్మెంట్ వారి కసరత్తు సమయంలో మోసపూరిత కార్యకలాపాలను పర్యవేక్షిస్తుంది, విజిలెన్స్ డిపార్ట్మెంట్ వారి కార్యాలయాలను ఎప్పటికప్పుడు ఆకస్మిక తనిఖీ సమయంలో కసరత్తు చేస్తుంది.
హెల్త్ ఇన్సురెన్స్ లో బీమా మోసం ఇక్కడ పేర్కొన్న అటువంటి కార్యకలాపాలకు పాల్పడే వ్యక్తిని బట్టి మూడు వర్గాలుగా విభజించబడింది:
a) పాలసీదారు మోసం
క్లెయిమ్ చేసే సమయంలో మోసంతో సహా బీమా ఉత్పత్తిని కొనుగోలు చేయడం మరియు లేదా అమలు చేయడంలో బీమా కంపెనీకి వ్యతిరేకంగా మోసం. బీమా కొనుగోలు సమయంలో సాధారణంగా గమనించిన మోసపూరిత కార్యకలాపాలు క్రింది వాటిని కలిగి ఉంటాయి:
1. క్షీణించిన ప్రమాదాల గురించి సమాచారాన్ని అణచివేయడం
2. ఇప్పటికే ఉన్న వ్యాధుల గురించి సమాచారాన్ని దాచడం
3. భౌతిక వాస్తవాలను బహిర్గతం చేయకపోవడం
4. సహకారం లేకపోవడం
5. ఆసుపత్రుల సహకారంతో లేదా ఇతరత్రా బిల్లులు / పత్రాల తయారీ
పాలసీదారు నుండి మోసం గురించి ఫిర్యాదు వచ్చినప్పుడు, దానిని విచారించి, సాక్ష్యాలను సేకరించి, పాలసీని రద్దు చేయడానికి తగిన నిర్ణయం తీసుకోబడుతుంది. అటువంటి సందర్భాలకు సంబంధించిన డేటాతో పాటు ఇతర బీమా కంపెనీలు మరియు జనరల్ ఇన్సూరెన్స్ కౌన్సిల్తో భాగస్వామ్యం చేయబడుతుంది.
b) ఆసుపత్రిలు చేసే మోసాలు
1. బిల్లులు/పత్రాల మార్పుచేర్పులు, బీమా చేయబడిన/బీమా చేయబడిన వ్యక్తి యొక్క అనుమతితో లేదా లేకుండా వైద్య బిల్లులలో తప్పుడు లెక్కలు
2. ఆసుపత్రిలో చేరాల్సిన అవసరం లేని పరిస్థితికి చికిత్స
ఆసుపత్రులపై వచ్చిన ఫిర్యాదులు విచారణలో నిజమని తేలితే, ఈ ఆసుపత్రుల ఎంప్యానెల్మెంట్ రద్దుకు బాధ్యత వహిస్తుంది. అటువంటి ఆసుపత్రులకు సంబంధించిన వివరాలు హెల్త్ ఇన్సురెన్స్ పోర్ట్ఫోలియో మరియు జనరల్ ఇన్సూరెన్స్ కౌన్సిల్ కలిగి ఉన్న ఇతర బీమా సంస్థలకు అందజేయబడతాయి. ఫిర్యాదు తీవ్ర స్వభావాన్ని కలిగి ఉన్నట్లయితే, నర్సింగ్ హోమ్ బోర్డ్, ఇండియన్ మెడికల్ అసోసియేషన్ మరియు మెడికల్ కౌన్సిల్ ఆఫ్ ఇండియాకు ఫిర్యాదు చేయబడుతుంది.
c) మధ్యవర్తులు చేసే మోసం
ఇన్సూరెన్స్ ఏజెంట్/కార్పొరేట్ ఏజెంట్/మధ్యవర్తి/థర్డ్ పార్టీ అడ్మినిస్ట్రేటర్స్ (TPAలు) ద్వారా బీమా సంస్థలు మరియు/లేదా పాలసీ హోల్డర్లకు వ్యతిరేకంగా మోసం.
1. బీమా చేయబడిన/బీమా చేయబడిన వ్యక్తుల యొక్క తప్పుడు వివరాలు
2. దావాల అనుభవంపై తప్పుడు/తప్పు సమాచారం
మధ్యవర్తుల మోసానికి సంబంధించిన ఆరోపణలను పరిశీలించి, ప్రాథమికంగా నిజమని తేలితే, వారి సేవలను ఉపయోగించకూడదని నిర్ణయం తీసుకోబడుతుంది మరియు జనరల్ ఇన్సూరెన్స్ కౌన్సిల్ మరియు IRDAIకి కూడా ఫిర్యాదు చేయబడుతుంది.
d) అంతర్గత మోసం
దాని డైరెక్టర్, మేనేజర్ మరియు/లేదా కంపెనీకి పక్షపాతం కలిగించే ఏదైనా ఇతర అధికారి లేదా సిబ్బంది యొక్క ఏదైనా చర్య (ఏ పేరుతో పిలిచినా) బీమా సంస్థకు వ్యతిరేకంగా మోసం/దుర్వినియోగం. బీమా చేసిన వ్యక్తికి అనవసరమైన లేదా అన్యాయమైన ప్రయోజనాన్ని అందించడానికి అధికారిక పదవిని దుర్వినియోగం చేయడం/తప్పుడు వినియోగం చేయడం ద్వారా కంపెనీకి నష్టం జరుగుతుంది.
కార్పోరేట్ కార్యాలయంలోని నోడల్ అధికారి ఉద్యోగులపై వచ్చిన ఫిర్యాదులను విజిలెన్స్ డిపార్ట్మెంట్ మౌఖిక మరియు డాక్యుమెంటరీ సాక్ష్యాలను భద్రపరచడం ద్వారా దర్యాప్తు చేస్తుందని నిర్ధారిస్తారు. మోసానికి సంబంధించిన ప్రాథమిక కేసును రూపొందించి నివేదిక సమర్పించిన తర్వాత, సంస్థ యొక్క ప్రవర్తన, క్రమశిక్షణ మరియు అప్పీల్ నిబంధనల ప్రకారం ఉద్యోగిపై తగిన క్రమశిక్షణా చర్యలు ప్రారంభించినట్లు నిర్ధారించడానికి నోడల్ అధికారి మానవ వనరుల నిర్వహణ విభాగంతో సమన్వయం చేసుకుంటారు.
ఏదైనా తీవ్రమైన మోసపూరితమైన ఆరోపణ ప్రైమ పేస్ (మొదటి నిర్ధారణలో) నిజమని తేలినప్పుడు, ఆ దేశ చట్టం కింద చర్య తీసుకునేందుకు పోలీసులకు ఫిర్యాదు చేయడానికి ప్రయత్నాలు చేయబడతాయి.
ప్రతి జోన్/ఏరియా ఆఫీస్లోని నోడల్ అధికారి తమ అధికార పరిధిలో జరిగే మోసం కేసుల జాబితాను త్రైమాసిక ప్రాతిపదికన కార్పొరేట్ కార్యాలయంలోని నోడల్ అధికారికి అందిస్తారు. అన్ని కార్యాలయాల నుండి వచ్చిన సమాచారం నోడల్ అధికారి ద్వారా క్రోడీకరించబడుతుంది మరియు ఇది ఇతర నోడల్ అధికారులందరితో భాగస్వామ్యం చేయబడుతుంది. అంతేకాకుండా, ఏజెంట్లతో సహా ఉద్యోగుల కోసం నిర్వహించే శిక్షణా సెషన్లలో ప్రచారం కోసం ఈ సమాచారం శిక్షణ విభాగానికి పంపబడుతుంది. ఆడిట్ మరియు ఇన్స్పెక్షన్ డిపార్ట్మెంట్ అలాగే విజిలెన్స్ డిపార్ట్మెంట్ వారి సాధారణ వ్యవహార సమయంలో ఉపయోగించుకోవడానికి ఈ సమాచారం ఇవ్వబడుతుంది. జనరల్ ఇన్సూరెన్స్ కౌన్సిల్ ద్వారా అన్ని బీమా సంస్థల మధ్య మోసాలపై అవసరమైన సమాచారం మార్పిడిని కంపెనీ నిర్ధారిస్తుంది.
ప్రతి ఉద్యోగానికి వ్యక్తులను నియమించే ముందు కంపెనీ ముందస్తు ధృవీకరణ జరిగిందని నిర్ధారిస్తుంది. అదేవిధంగా, బీమా ఏజెంట్/కార్పొరేట్ ఏజెంట్/మధ్యవర్తి/TPAల పూర్వాపరాలను వారితో అపాయింట్మెంట్/అగ్రిమెంట్లకు ముందు నిర్ధారించడానికి చర్యలు తీసుకోబడతాయి.
శిక్షణా విభాగం సంస్థ యొక్క యాంటీ ఫ్రాడ్ పాలసీ గురించి క్రమ పద్ధతిలో అవసరమైన విధంగా జ్ఞానాన్ని అందిస్తుంది. కార్పొరేట్ కార్యాలయం మరియు జోనల్/ఏరియా కార్యాలయాల్లోని డిపార్ట్మెంట్ హెడ్లు కంపెనీలో జరిగే ఏదైనా మోసపూరిత కార్యకలాపాలపై ఉద్యోగులు చేసే ఏదైనా ఫిర్యాదును స్వీకరిస్తారు. ఫిర్యాదు వచ్చినప్పుడు, వారు దానిని నోడల్ అధికారి పరిశీలనకు పంపాలి, అతను 3 నెలలలోపు తదుపరి చర్య తీసుకుంటాడు. ప్రతి ఉద్యోగి అతను లేదా ఆమె తప్పు చేసినట్లు లేదా జరిగినట్లు అనుమానించినప్పుడల్లా తెలియజేయాలని నిర్ధారిస్తుంది. తప్పులో పాల్గొనమని కోరింది, ఆందోళనను వెంటనే నివేదించడం ఉద్యోగి ప్రధాన విధి. చిత్తశుద్ధితో చేసిన ఫిర్యాదులు తప్పని సరిగా జరిగిందనే లేదా జరిగే అవకాశం ఉందనే సహేతుకమైన నమ్మకంపై ఆధారపడి ఉండాలి. నివేదికను తయారు చేసిన ఉద్యోగి ఎలాంటి తప్పు చేయలేదని తదుపరి విచారణలో వెల్లడైతే, అతను/ఆమె చిత్తశుద్ధితో వ్యవహరించినట్లయితే, అతను/ఆమె ఎలాంటి బలిపశువులకు లేదా క్రమశిక్షణా చర్యలకు లోబడి ఉండరు. ఒక ఉద్యోగి దర్యాప్తులో సహకరించడంలో విఫలమైతే లేదా విచారణ సమయంలో ఉద్దేశపూర్వకంగా తప్పుడు సమాచారాన్ని అందించినట్లయితే, ఉద్యోగి తన ఉద్యోగాన్ని రద్దు చేయడంతో సహా క్రమశిక్షణా చర్యకు లోబడి ఉంటాడు. కంపెనీకి చెందిన ఏ ఉద్యోగి అయినా చిత్తశుద్ధితో నివేదికను తయారు చేస్తే, కంపెనీ డైరెక్టర్ల బోర్డు ఈ చట్టం ఉద్యోగి ఎలాంటి నేరారోపణలు, శిక్షలు లేదా బలిపశువులను ఎదుర్కొనేందుకు దారితీయదని తెలియజేసేందుకు మరియు నమ్మకంతో అలా చేయవచ్చు.
కార్పొరేట్ కార్యాలయంలోని నోడల్ అధికారి కంపెనీ మోసాల నిరోధక విధానాన్ని సమర్థవంతంగా అమలు చేస్తారని నిర్ధారిస్తారు మరియు కింది వాటికి కూడా బాధ్యత వహిస్తారు:
1. మోసానికి సంబంధించిన ఫిర్యాదులను పరిశోధించడానికి మరియు అవసరమైన మౌఖిక/డాక్యుమెంటరీ సాక్ష్యాలను భద్రపరచడానికి విజిలెన్స్ డిపార్ట్మెంట్తో సమన్వయం చేసుకోవడం.
2. CDA నిబంధనల ప్రకారం ఉద్యోగులు ప్రమేయం ఉన్నట్లు తేలితే వారిపై క్రమశిక్షణా చర్యలు తీసుకోవడానికి మానవ వనరుల నిర్వహణ విభాగంతో అనుసంధానం చేసుకోండి.
3. బీమా మోసాలను ఎదుర్కోవడానికి ఉద్యోగులు / మధ్యవర్తులు / పాలసీ హోల్డర్లలో అవగాహన కల్పించడం.
4. ఈ విషయంలో నిర్దేశించిన విధంగా అథారిటీకి మోసాలపై వివిధ నివేదికలను అందించడం; మరియు 5. బోర్డు సమీక్ష కోసం ఆవర్తన నివేదికలను అందించండి.
వెలుగులోకి వచ్చిన వివిధ మోసపూరిత కేసులపై కంపెనీ గణాంకాలను అందజేస్తుంది మరియు వాటిపై తీసుకున్న చర్యల వివరాలను అథారిటీకి FMR 1 మరియు FMR 2 ఫారమ్లలో దాఖలు చేస్తుంది.
1. పరిష్కారం జరగని మోసం కేసులు; మరియు
2. ప్రతి ఆర్థిక సంవత్సరం ముగిసిన 30 రోజులలోపు క్లోజ్డ్ ఫ్రాడ్ కేసులు.
సంభావ్య క్లయింట్లు మరియు ఇప్పటికే ఉన్న ఖాతాదారులకు వారి మోసం నిరోధక విధానాల గురించి కంపెనీ తెలియజేస్తుంది. పాలసీదారులు, క్లెయిందారులు మరియు లబ్ధిదారుల ప్రయోజనం కోసం తప్పుడు స్టేట్మెంట్ మరియు/లేదా అసంపూర్ణ స్టేట్మెంట్ను సమర్పించడం వల్ల కలిగే పరిణామాలను హైలైట్ చేస్తూ, బీమా ఒప్పందాలు / సంబంధిత డాక్యుమెంట్లలో అవసరమైన జాగ్రత్తలను తగిన విధంగా చేర్చడానికి బీమాదారు చర్యలు తీసుకుంటారు. ప్రతి వ్యక్తి మోసం లేదా అనుమానిత మోసం గురించి సమాచారం పంపడానికి వీలుగా కంపెనీ ప్రతి కార్యాలయంలో నోడల్ అధికారి పేరు, ఫోన్ నంబర్ మరియు అధికారిక చిరునామాను పేర్కొంటూ నోటీసు బోర్డును ఉంచుతుంది.
మోసాన్ని గుర్తించడం, వర్గీకరణ, పర్యవేక్షణ మరియు బీమా సంస్థల ద్వారా నివేదించడంపై నిబంధనలు 2013-14 ఆర్థిక సంవత్సరం నుండి అమలులోకి వస్తాయి. తగిన విధానాలను నిర్ధారిస్తూ సమ్మతి సర్టిఫికేట్ 30 జూన్ 2013లోపు సమర్పించబడుతుంది.
కంపెనీ డైరెక్టర్ల బోర్డు ఈ విధానాన్ని సవరించవచ్చు. ఇన్సూరెన్స్ రెగ్యులేటరీ అండ్ డెవలప్మెంట్ అథారిటీ, స్థానిక, రాష్ట్ర మరియు కేంద్ర నిబంధనలు మరియు / లేదా కంపెనీలో సంస్థాగత మార్పులకు అనుగుణంగా జారీ చేసిన మార్గదర్శకాలు/సూచనలకు అనుగుణంగా ఉండటానికి, ఇతర కారణాలతో పాటు సవరణలు అవసరం కావచ్చు.